Evaluación de la densidad ósea en el varón

Orwoll, Eric. Oregon Health Sciences University, Oregon, EEUU. JBMR, October 2000, Volume 15, Nº 10, 1867

- Las fracturas osteoporóticas en varones son comunes y de una importancia en salud pública enorme. 
- La densidad mineral ósea es una buena medida subrogada de la resistencia ósea, y han sido documentadas EN MUJERES en grandes estudios prospectivos las estrechas relaciones entre varias mediciones de densidad mineral ósea y la probabilidad de fracturas.
- Las recomendaciones recientes de la NOF y la cobertura expandida de seguros están extendiendo su mayor uso.
- ¿Qué hombres deberían medirse la densidad mineral ósea?
Debería desarrollarse un consenso respecto de qué hombres se beneficiarían con las mediciones de densidad mineral ósea. La cuestión para un screening amplio de densidad mineral ósea baja es difícil de responder. El riesgo de fractura incrementa rápidamente luego de la edad de 65 años en las mujeres, por lo que algunas recomendaciones recientes incluyen mediciones de densidad mineral ósea para todas las mujeres luego de esa edad. El riesgo de fractura también incrementa dramáticamente en hombres pero a una edad algo posterior que las mujeres, y si un objetivo es interceptar y prevenir, esta tendencia a un screening densitométrico probablemente en varones de 70 a 75 años parecería apropiada.
- Deberían ser identificados los grupos en alto riesgo que merecen una evaluación de densidad mineral ósea. Aquellos incluyen los hombres que han sufrido fracturas con traumas menores, son descubiertos tener una deformidad vertebral prevalente, tienen osteopenia radiológica, o que tienen condiciones reconocidas como de riesgo de pérdida ósea y fracturas (por ejemplo, hiperparatiroidismo, hipogonadismo evidente, tratamiento con glucocorticoides). Una historia familiar positiva, tabaquismo, bajo peso o pérdida de peso (entre otros) han sido relacionados a una baja masa ósea y fracturas.

- ¿Cómo deberían interpretarse los resultados?
Los estudios prospectivos en varones y mujeres establecieron una estrecha relación entre densidad mineral ósea y el riesgo de fractura, con fundamento para la utilización de las medidas de densidad mineral ósea en situaciones clínicas
Los criterios de densidad mineral ósea (umbrales) que deberían ser utilizados para identificar a los hombres en necesidad de intervención diagnóstica y terapéutica son de considerable importancia y debate. Los rangos de referencia masculinos basados en población están disponibles para muchas técnicas de densidad mineral ósea, y se utilizan criterios para la evaluación, paralelos a aquellos utilizados en las mujeres (por ejemplo, clasificaciones basadas en los Scores de desviación estándar, con medias de referencia del joven como denominador). Recientemente, algunos han sugerido que, para propósitos diagnósticos, es más apropiado utilizar el mismo nivel absoluto de densidad mineral ósea en ambos sexos. Desafortunadamente, hay poca información de estudios prospectivos en hombres para validar cualquiera de estos enfoques.
Se necesitan claramente más datos también para guiar la interpretación de las mediciones de densidad mineral ósea en los valores. Desafortunadamente, el status actual de utilizar las medidas de densidad mineral ósea para asignar niveles de preocupación clínica son variables, sin tener en cuenta el sexo. Aún así, las mediciones de densidad mineral ósea son una herramienta poderosa para los clínicos enfrentados con la necesidad de identificar aquellos hombres con riesgo de fractura.

- ¿Deberían ser interpretadas diferentemente las mediciones de densidad mineral ósea en hombres que en mujeres?
Los varones y las mujeres obviamente difieren en el tamaño corporal y la composición, a su vez influyendo sobre la biomecánica de las caídas. 
Los varones también se caen diferentemente que las mujeres, y en general sufren una constelación diferente de fracturas que las que les ocurre a las mujeres. 
Además, el tamaño óseo y la geometría contribuyen fuertemente a la resistencia biomecánica, independientemente de la densidad ósea, y en promedio son bastante diferentes en los hombres y en las mujeres. Aún luego de el ajuste por altura y peso, el tamaño óseo tiende a ser mayor en los varones. 
Por otra parte, la pérdida ósea relacionada con la edad tiene un patrón diferente en varones y mujeres, con mayor caída trabecular y pérdida en la cortical en las mujeres. Estas diferencias pueden no ser reflejadas en mediciones de densidad mineral ósea, pero pueden tener importantes efectos sobre la probabilidad de fractura y a su vez, sobre la aplicación de la densidad mineral ósea en la predicción de fractura.
Es atractivo postular que la densidad mineral ósea debería tener una relación constante con la resistencia biomecánica y, de esta manera, la probabilidad de fractura, independientemente del sexo. De hecho, la relación entre la densidad mineral ósea volumétrica y la resistencia a a las fracturas en hueso trabecular no está influído por el sexo. Sin embargo, la densidad mineral ósea volumétrica es uno de los factores que influyen en el riesgo de fractura, y varias otras variables que son influidas por el sexo sería predicho que tienen un efecto.
- Las diferencias por sexo en el tamaño óseo alterarían fundamentalmente la precisión con la cual las mediciones areales de la densidad mineral ósea (por ejemplo en DEXA) reflejan la verdadera densidad mineral ósea volumétrica. Un hueso mayor (como en el hombre) podría tener la misma densidad mineral ósea volumétrica que un hueso más pequeño pero una densidad mineral ósea aparente más elevada cuando es evaluada con una técnica de medición areal. Este artefacto, producido por el tamaño, podría ser esperable que tenga relación entre la densidad mineral ósea areal y el riesgo de fractura y sea una fuente de diferencias entre los sexos en los umbrales diagnósticos de osteoporosis. Por otro lado, un hueso de mayor tamaño también debería tener una mayor resistencia a la fractura (gracias a su ventaja biomecánica) y posiblemente la relación entre densidad mineral ósea-riesgo de fractura descrita en huesos más pequeños (como en las mujeres) es así mantenida fortuitamente. Por lo tanto, la técnicas de medición densitométricas más comúnmente utilizadas, como el DEXA, están plagadas de artefactos relacionados al tamaño que tienen efectos inciertos sobre los criterios previamente desarrollados en las mujeres. En vista del impacto incierto del tamaño óseo sobre la relación densidad mineral ósea-riesgo de fractura, es imprudente asumir que los niveles de densidad mineral ósea asociados con un riesgo de fractura dado en mujeres deberían tener la misma utilidad en varones. Otras técnicas (como la medición volumétrica) pueden ser menos afectados por este problema, pero aún cuando se utilizan métodos volumétricos, el hecho de que los hombres tengan huesos de mayor tamaño aún pueden alterar la relación entre la densidad mineral ósea y el riesgo de fractura. 
- Virtualmente todos los trabajos, tanto transversales como longitudinales, documentan que el promedio de densidad mineral ósea areal de cadera y columna en varones que sufren fracturas es mayor que el de las mujeres que experimentan fracturas similares. Por ejemplo, el estudio epidemiológico de osteoporosis de Dubbo reportó que los varones que sufrieron fracturas con traumas leves tenían mayor densidad mineral ósea por DEXA en columna y caderas (aproximadamente el 20% mayor en cada sitio) que las mujeres que experimentaron fracturas. Similarmente, el Estudio Europeo de Cuantificación de Osteoporosis encontró que la densidad mineral ósea del fémur proximal era considerablemente mayor en varones con fractura de cadera que en las mujeres con fractura. Ocurrieron más fracturas en las mujeres y en los pacientes con fractura la densidad mineral ósea promedio en las mujeres era más baja que en los varones. 
- En los análisis del estudio de Rotterdam, en la cual se asumió que la relación entre la reducción relativa de la densidad mineral ósea y el riesgo fractura era la misma en varones y mujeres, De Laet poyectó que no habría efecto del sexo sobre el riesgo de fractura de cadera en ningún nivel de densidad mineral ósea. Subsecuentemente, el modelo (incluye edad, sexo y densidad mineral ósea) parece ser útil para estimar el riesgo de fractura cuando se comparó con los datos obtenidos prospectivamente. Sin embargo, estos estudios no examinan directamente la hipótesis de que la relación entre densidad mineral ósea y el riesgo de fractura no sea influido por el sexo. 
- Los análisis de Rochester sugieren que los hombres tienen una relación diferente entre densidad mineral ósea y el riesgo de fractura que las mujeres. Además, un examen de los resultados de los trabajos recientes sostienen que las diferencias por el sexo en la relación densidad mineral ósea-riesgo de fractura. Se sugería de este análisis que la relación entre las mediciones de densidad mineral ósea en cadera y columna y el subsecuente riesgo de fractura es diferente en hombres y mujeres. Hasta este punto, la información disponible es obviamente contradictoria y probablemente insuficiente para definir absolutamente esta cuestión. 
- Cuando se asume un criterio único de diagnóstico neutral basado en los niveles absolutos de densidad mineral ósea derivado de los estudios en mujeres, la mayoría de los hombres pueden no ser reconocidos como estar en riesgo, una situación reñida totalmente con lo común de la osteoporosis en varones. Como los hombres experimentan fracturas con un nivel relativamente elevado de densidad mineral ósea, muchos, si no la mayoría de aquellos que experimentan fractura de cadera, podrían no ser considerados en riesgo utilizando los estándares convencionales de las mujeres (menor de 2 o 2,5 desvíos estándar por debajo de la mujer joven normal). Melton ha reportado recientemente que 19% de los varones de Rochester, por encima de 50 años tenían osteoporosis en uno de los tres sitios de medición (cadera, columna horario utilizando los criterios de 2,5 DS) cuando el rango de referencia del varón joven normal era utilizado, pero solamente 3% eran clasificados así si se utilizaban los niveles de referencia de las mujeres jóvenes normales..En el NHANES, 6% de los varones eran aceptados como tener osteoporosis (menos de 2,5 DS por debajo del varón joven normal en el cuello femoral), una cifra que era reducida cuando se aplicaban los criterios femeninos. Obviamente, las implicancias de salud pública de la elección de criterios diagnósticos son grandes. Dado el hecho de que hasta el 25% de los varones de raza blanca mayores 60 años puede experimentar fracturas con pequeños trauma en su vida, el número de hombres identificados como en riesgo utilizando los criterios femeninos parece inapropiadamente bajo. 
- Las incertidumbres permanecen sobre el efecto del sexo sobre la relación entre riesgo de fractura y densitometría y las actuales umbrales basados en los niveles absolutos de densitometría utilizados para mujeres pueden irrazonablemente minimizar el número de hombres que serían identificados como de estar en riesgo de fractura. Así, hasta que se dispongan de datos adicionales, es sensible utilizar criterios específicos de sexo para seleccionar los hombres para intervención preventiva y terapéutica.