Singh, N; Singh, P; Hershman, JM
JAMA. 2000;283:2822-2825
La levotiroxina es comúnmente prescrita para el tratamiento del hipotiroidismo y la neoplasia tiroidea. La absorción de la levotiroxina es de aproximadamente 80% luego de la administración oral. Se ha demostrado la interferencia del ciertas drogas con la absorción de la levotiroxina: sulfato ferroso, sucralfato, secuestrantes de ácidos biliares, hidróxido de aluminio, las dietas ricas en fibra y en algunos casos, la comida puede también disminuir la absorción de esta hormona.
La ingestión del carbonato de calcio es cada vez más frecuentemente por las mujeres posmenopáusicas como prevención o tratamiento de la osteoporosis. Debido a que se sugería de la experiencia clínica que podría haber interferncia de absorción de la levotiroxina cuando se administra en forma conjunta con el calcio, se diseñó este trabajo prospectivo para aclarar esta cuestión.
Población y Métodos
Se seleccionaron 20 pacientes (11 varones,9 mujeres), de 27 a 78 años de edad, con hipotiroidismo secundario a tiroiditis de Hashimoto, tiroidectomía quirúrgica, o ablación de tiroides con I 131, reclutados en un centro médico de Veteranos de Los Ángeles. Todos los pacientes tenían valores de T4 libre normales y niveles de TSH sérica en rango normal (0,6 a 4 mUI/l). Se excluyeron quienes recibieran medicaciones o suplementos que pudieran interferir con los niveles de hormonas tiroideas. Si los valores iniciales de de T4 libre y de TSH eran anormales, entonces se ajustó la dosis y se esperó 6 semanas para lograr el equilibrio. La dosis de levotiroxina no fue cambiada durante el resto del estudio. Cada paciente recibió 1.200 mg de calcio (como carbonato) en la mañana, con el estómago vacío. Se dosó T4 libre, T4 total,T3 total y TSH a 2 meses y tres meses después de comenzar con el calcio. El carbonato de calcio fue entonces discontinuado. Se esperó 2 meses para realizar una última medición.
Estudios in vitro
Se realizó paralelamente un estudio in vitro de la unión de T4 al calcio, mediante la medición de la adsorción al carbonato de calcio calculada por el porcentaje de cambio de la tiroxina marcada con I 125 en el sobrenadante de diluciones seriadas de carbonato de calcio comparado con una solución de buffer más T4 marcada con I 125 sola, a un pH de 7,4 y a un pH de 2, para simular la acidez gástrica
Resultados
-Los niveles medios de T4 libre fueron significativamente reducidos como resultado del tratamiento con calcio desde un basal de 1,3 ng/dl a 1,2 ng/dl durante el período de calcio, e incrementaron a 1,4 ng/dl, luego de la discontinuación del mismo.
-Los niveles totales medios de T4 también fueron reducidos significativamente como resultado del tratamiento con calcio, desde 9,2 mcg/dl a 8,6 mcg/dl durante el calcio, e incrementaron a 9,3 mcg/dl luego de la discontinuación del mismo.
-El nivel sérico de TSH incrementó significativamente desde 1,6 mUI/l a 2,7 mUI/l con tratamiento de calcio y luego cayó a 1,4 mUI/l al suspenderlo.
-La T3 media no cambió con el tratamiento de calcio.
-13 de 20 pacientes tuvieron una reducción en los niveles de T4 libre durante el tratamiento con calcio y 7 pacientes no tuvieron cambios.
-13 de 20 pacientes tuvieron un incremento en el nivel de TSH durante la administración de calcio y 4 pacientes aumentaron por encima del nivel normal.
-4 de los restantes 7 pacientes no tuvieron cambios significativos en el nivel de TSH y 3 tuvieron un ligera disminución.
-En el estudio in vitro, con diluciones seriadas de carbonato de calcio a un pH de 7,4 la fracción de levotiroxina marcada, recuperada en el sobrenadante después de agregar calcio, no fue diferente de la solución con T4 marcada sola. A pH 2,en cambio, el porcentaje medio de tiroxina marcada en el sobrenadante fue reducida a 52%, a 400 mg por mililitro de carbonato de calcio y a 90%, a 100 mg por mililitro.
Comentario
El carbonato de calcio tuvo un leve pero significativo efecto sobre la función tiroidea, más probablemente debido a un bloqueo de la absorción de levotiroxina. La administración de calcio y levotiroxina en estos pacientes fue asociada con una significativa reducción en los niveles medios de T4 libre y T4 total durante el periodo de administración de calcio.
El nivel de TSH estuvo por encima normal en 4 (20%) de 20 pacientes, con los niveles más altos observados de 7,8 miliunidades por litro. Una leve elevación en la TSH indica hipotiroidismo subclínico.
Los resultados del estudio fueron similares a las observaciones clínicas hechas por Schneyer en 1998. Los datos de Schneyer sugieren que los efectos del calcio sobre la eficacia la levotiroxina podría ser evitada administrando el calcio separadamente (aproximadamente 4 horas) de la T4.
El estudio in vitro a un pH de 7,4 no demostró adsorción de la T4 al carbonato de calcio. Sin embargo, en un pH 2, semejante a la acidez gástrica, hubo un 52% y 90% de sobrenadantes de T4 marcada, comparada con el basal, en diluciones de calcio de 400 y 100 mg/ml, respectivamente.
La levotiroxina es absorbida principalmente en la porción superior del intestino delgado. Así, la absorción en un pH gástrico sólo explicaría parcialmente el efecto del calcio sobre los estudios de la función tiroidea. Podría haber otros mecanismos que operan en el intestino delgado. Sin embargo, el efecto de la acidez sobre la unión del calcio y la T4 puede explicar por qué sólo trece de los veinte pacientes tuvieron una disminución en la T4 libre y sólo cuatro de los veinte pacientes tuvieron TSH por encima del rango normal mientras tomaban el calcio. Es posible que estos pacientes puedan tener mayor acidez en el estómago comparado con los otros pacientes. Alternativamente, los pacientes que no demostraron efecto del calcio sobre sus test de función tiroidea podrían tener relativa aclorhidria. Ninguno de los pacientes estaba usando inhibidores de la bomba de protones o antagonistas H2.
COMENTARIO DEL EDITOR:
Este es el primer trabajo prospectivo que considera ambos aspectos: efectos in vivo e in vitro del carbonato de calcio sobre la absorción de la levotiroxina. Debido a que ambas situaciones, ingesta de levotiroxina y de carbonato de calcio son altamente frecuentes, principalmente en la mujer perimenopáusica, también es muy frecuente que deban recibir ambos tratamientos en forma simultánea.
Es muy importante conocer esta interferencia, ya que, en el intento de simplificar la vida de estas mujeres, frecuentemente polimedicadas, sería preferible que recibieran la mínima cantidad de tomas. Así, estaremos atentos ante las modificaciones esperables por esta eventual modalidad terapéutica.