Chan, KA; Andrade, SE; Boles, M; Buist, DSM; Chase, GA; Donahue, JG; Goodman, MJ; Gurwitz, JH; LaCroix, AZ; Platt, R
Lancet 2000; 355: 2185-88
Introducción
-Las estatinas, que inhiben la HMG-Co A reductasa, incrementan la formación de nuevo hueso en roedores y en células humanas in vitro.
-La relación entre fracturas y uso de estatinas durante las 2 semanas precedentes fue evaluada en mujeres osteoporóticas en el estudio de fracturas osteoporóticas y el estudio de intervención de fracturas (FIT). El uso de estatinas fue asociado con un menor riesgo de fractura de cadera y otras fracturas no espinales, pero las asociaciones no fueron significativas.
Objetivo:
-Establecer la relación entre el uso de estatinas y el riesgo de fracturas entre las mujeres ancianas.
Métodos
-El estudio fue basado los datos de los registros de farmacia automatizados de 6 organizaciones de mantenimiento de salud en los Estados Unidos entre 1994 y 1997.
-Éstos contaban a fines de 1997 con 3,7 millones de miembros que recibían cobertura comprehensiva.8,8% de los miembros tenía 65 o más años de edad.
-Se eligieron las mujeres de 60 o más años en 1994 que tuvieran beneficios de farmacia de por lo menos 2 años y que tuvieran registros (de internación o ambulatorio) de fractura de cadera, húmero, tibia distal, vértebra o muñeca entre 1996 y 1997 y no tuvieran diagnóstico de ninguna de estas fracturas entre 1994 y 1996.
-Se excluyó a las que tuvieron trauma mayor, cáncer de hueso, de mama, colon, pulmón, mieloma múltiple, cáncer metastásico, o fractura patológica entre 1994 y 1997
-Se excluyó a las que tuvieran tratamiento hormonal de reemplazo, o estuvieran consumiendo bisfosfonatos, calcitonina, drogas anticonvulsivantes, hormonas tiroideas durante el mismo período.
-Para evaluar la certeza de la identificación de fracturas, se revisó los registros médicos en una muestra al azar de 280 mujeres del mismo grupo etario, que tuvieron por lo menos uno de los diagnósticos de inclusión y ninguno de exclusión, para calcular el porcentaje de verdaderos positivos.
-Se excluyeron de los controles si, durante el mismo período, las pacientes tuvieron diagnóstico de trauma mayor, cáncer de hueso, mama, colon o pulmón, mieloma múltiple, cáncer metastásico, fractura patológica o si estaban recibiendo tratamiento hormonal de reemplazo,bisfosfonatos, calcitonina, drogas anticonvulsivantes u hormonas tiroideas.
-Las cinco estatinas autorizadas en Estados Unidos en 1997 eran: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina y simvastatina y fueron consideradas como un grupo.
-Las drogas hipolipemiantes no estatínicas (colestiramina, clofibrate, colestipol, gemfibrozil y probucol) fueron evaluadas como otro grupo.
-Se evaluó el grado de consumo de cada droga por el número de prescripciones realizadas en el período de dos años (aproximadamente una prescripción otorga medicaciñon para 1 mes).
Resultados
-En los seis centros de mantenimiento de salud desde octubre de 1996 hasta septiembre de 1997 se identificaron 928 casos de fractura y 2747 controles sin fractura.
-De los casos, 262(28,2%) tuvieron fractura de cadera,196(21,1%) tuvieron fractura de húmero,152(16,4%) tuvieron fractura de tibia distal,65 (7%) tuvieron fracturas vertebrales y 253(27,3%) tuvieron fracturas de muñeca.
-Las edades medias de los casos y controles fueron de 76,7 ± 8,1 años y 75,9 ± 7,8 años .
-La proporción de casos y controles, por lo menos durante el año previo a la fecha fractura, fueron similares (24,1% de los casos y 22,5% de los controles).
-El estado de salud de los casos fue generalmente más pobre que les controles.
-332 casos controles utilizaron estatinas durante el período de estudio: 31,8% utilizó lovastatina, 29,3% simvastatina, 20,9% fluvastatina,17,3% pravastatina y 0,6% atorvastatina.
-Se encontró una significativa asociación entre la mayor utilización de estatinas durante el período de dos años antes de la fractura y la disminución del riesgo de fractura (odds ratio:0,54).
-No se encontró asociación significativa entre el riesgo de fractura y la utilización de otras medicaciones hipolipemiantes.
-Luego de controlar por edad, el score de enfermedad crónica, número de internaciones durante el año previo a la fractura y el uso de hipolipemiantes no estatínicos, la relación odd para fractura con el grupo de mayor utilización de estatinas (13 prescripciones de droga en los 2 años) durante los años previos fue de 0,48(0,27-0,83).
-No se encontró asociación significativa entre el riesgo de fractura en los grupos con menor utilización de las estatinas.
-No se encontró asociación significativa entre el riesgo de fractura y el uso de hipolipemiantes no estatínicos.
-También para el grupo de mayor utilización de estatinas, la relación odd para fracturas no espinales (húmero, tibia o muñeca) fue de 0,40 (0,19-0,84).
Discusión
-Las estatinas parecen ser protectoras contra fracturas no patológicas en las mujeres ancianas, ya que su uso regular durante un período de 2 años fue asociado con una reducción de más del 50% en el riesgo de fracturas, luego de controlar las diferencias basales entre los casos y los controles.
-No se observó reducción en el riesgo de fractura entre las mujeres que hubieran requerido menos de 13 veces la medicación estatínica a la farmacia proveedora durante el período dos años.
-Mundy y colaboradores reportaron un incremento en el volumen óseo trabecular en las ratas ooforectomizadas a las cuales se les suministró simvastatina durante 35 días.
-Chung y colaboradores verificaron una densidad mineral ósea media significativamente mayor en el cuello femoral de pacientes con diabetes durante los 15 meses de terapéutica con estatinas, pero disminuida ligeramente entre los pacientes que no tenían hipercolesterolemia y que no utilizaron estatinas en 14 meses.
-Bauer y colaboradores, combinando los resultados del Estudio de Fracturas Osteoporóticas y del Fracture Intervention Trial, verificaron un riesgo relativo de 0,3 (0,8-1,18) para fractura de cadera con el uso de estatinas; y un riesgo relativo de 0,83 ( 0,61-1,15) para fracturas no espinales con el uso de estatinas.
-En este trabajo, las cifras de relación odd para fractura de cadera y para fracturas no espinales fueron similares a la de Bauer y colaboradores
-No se puede extrapolar de estos trabajos la dosis mínima o la duración de exposición de estatinas que confiere protección contra la fractura osteoporótica, aunque parecería que se requiere por lo menos de un año de exposición continua a estas drogas para lograr tal efecto.
-Consideramos todas las estatinas como un grupo: este estudio no tuvo suficiente poder para evaluar los efectos específicos de cada estatina.
Comentario:
-La creciente potencia de las nuevas drogas hipolipemiantes inhibidoras de la HMG-CoA reductasa, con su consecuente marcado efecto sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular, ha llevado a su masiva utilización en pacientes con un mayor riesgo para esta enfermedad. Si los trabajos clínicos randomizados demostraran lo que sugieren estos estudios observacionales sobre el riesgo de fractura, quedaría aún por entender el mecanismo de acción de estas drogas sobre el hueso: deberíamos también evaluar su potencial asociación farmacológica con las drogas actuales, ya que en su vasta mayoría actúan sólo sobre la resorción ósea y no sobre la formación de nuevo hueso.