Walker, B; Evans, MC; Clearwater, JM; Horne, A; Grey, AB; Reid, IR
Departamento de Medicina, Universidad de Auckland, Auckland, Nueva Zelanda
Arch Intern Med. 2000; 160: 2161-2166
Introducción
El hiperparatiroidismo primario afecta hasta el 3% de las mujeres posmenopáusicas y muchas de éstas son asintomáticas. Como los resultados de los estudios prospectivos han sugerido que la historia natural del hiperparatiroidismo primario asintomático es benigna en la mayoría de los individuos, el tratamiento conservador sin la cirugía es una opción.La osteoporosis ha sido una indicación para la paratiroidectomía, y la cirugía resulta en un incremento de la densidad mineral ósea. Sin embargo, el tratamiento hormonal de reemplazo también incrementa sustancialmente la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario
Objetivo:
Comparar las tasas de perdida ósea con y sin tratamiento hormonal de reemplazo en mujeres mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario leve.
Población y Métodos
-33 mujeres (17 que recibían tratamiento activo y 6 que recibían placebo) que completaron una comparación del tratamiento hormonal de reemplazo con el placebo a 2 años fueron invitadas a una extensión de 2 años adicionales. 23 (11 con tratamiento activo y 12 con placebo) acordaron en continuar el estudio ciego. Todas las 23 pacientes que entraron en la extensión la completaron.
-La hipercalcemia fue detectada en los análisis de sangre de rutina y el hiperparatiroidismo primario fue confirmado por la presencia de una elevación concomitante del calcio iónico sérico y de la PTH intacta.
-La densitometría basal en varios sitios fue más baja en aquellos randomizados en tratamiento hormonal de reemplazo comparado con aquellos que tomaban placebo.
-Datos densitométricos de 50 mujeres sanas de edad comparable que recibían placebo solo en estudios de prevención de pérdida ósea posmenopáusica. Ellas fueron estudiadas usando el mismo densitómetro y durante el mismo período que los pacientes con hiperparatiroidismo. Sus características basales fueron comparables a las de aquellos pacientes con hiperparatiroidismo, excepto con respecto al índice de masa corporal y la ingesta de calcio.
-En los segundos dos años de estudio, los pacientes continuaron su tratamiento previamente asignados (ya sea estrógenos conjugados equinos 0,625 mg/día y acetato de medroxiprogesterona 5 mg/día, ó placebo).
-Las mujeres fueron citadas cada 6 meses, y en cada visita se realizó densitometría con equipo Lunar DPX-L, se realizó historia clínica (incluyendo un interrogatorio respecto fracturas).
-Al comienzo del estudio y en la visita final, todas los pacientes fueron evaluados con radiografía de perfil de tórax y de columna lumbar. Se definió como fractura incidentales a la reducción de las alturas anterior, media, o posterior de las cuerpos vertebrales mayores de 20% de 4 mm o más.
Resultados
-En todos los sitios hubo beneficios significativos del uso de tratamiento hormonal de reemplazo, con las diferencias entre grupos a 4 años de:
-4,6% en el cuerpo entero
-7,5% en la columna lumbar-
-7,4% en el cuello femoral
-8,2% en el trocánter
-6,8% en las piernas
-7% en el antebrazo.
-En las regiones predominantemente corticales (antebrazo y piernas), los dos grupos progresivamente fueron divergiendo a través del estudio, con una pérdida ósea en estos sitios durante los años dos a cuatro significativamente mayor en el grupo placebo (p < 0,01). -En otras partes del esqueleto, el beneficio terapéutico tendió a una meseta en la última mitad del período de estudio, aunque fue claramente mantenido.
-Durante los 4 años de estudio no hubo fracturas vertebrales en ninguno de los grupos. En el grupo de tratamiento hormonal de reemplazo, una mujer tuvo una fractura de húmero y una tuvo una fractura de peroné.La tasa de fracturas no fue diferente entre los grupos. La incidencia de fracturas para el grupo entero fue de 3,2% por año (intervalo de confianza al 95%, 0,7%-9,2%).
-Las concentraciones de calcio iónico permanecieron estables en los años 1 y 2 pero declinaron ligeramente en el año 4 en el grupo con tratamiento hormonal de reemplazo.
-La PTH aumentó en el grupo placebo, no en el que recibía tratamiento hormonal de reemplazo, y estos últimos pacientes mostraron una reducción en los marcadores de recambio óseo (fosfatasa alcalina sérica e hidroxiprolina urinaria).
-El cociente Calcio/Creatinina de ayunas se redujo en los años 1 y 2 en el tratamiento hormonal de reemplazo, pero no fué más evidente a los 4 años.
-La 25(OH)vitamina D tendió a declinar en ambos grupos.
-La creatininemia permaneció estable.
-La pérdida ósea tendió a ser más marcada en todas las regiones del esqueleto en las mujeres con hiperparatiroidismo, pero sólo en el cuerpo entero y en sus subregión piernas esto fue significativo (p= 0,006 y p < 0,001 para comparaciones entre grupos, de tasas de pérdida ósea con corrección del peso para el cuerpo y piernas, respectivamente; p = 0,01 y p = 0,002 sin corrección del peso). Los datos tienden a ser iguales con o sin corrección por el peso corporal.
Discusión
-Los resultados de este estudio confirman que el tratamiento hormonal de reemplazo tiene un beneficio significativo sobre la densidad ósea en todo el esqueleto en las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario. Así, al final de los 4 años de tratamiento, los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo tienen densidades minerales óseas en la mayoría de los sitios que son 7% a 8% mayores que aquellas de los pacientes que recibían placebo. Tales diferencias serían esperables que resulten en una sustancial disminución del riesgo de fractura. La baja tasa de fracturas en todos los pacientes con hiperparatiroidismo en el presente estudio, sin embargo, no permitió que se resuelva esta cuestión directamente.
-La magnitud del beneficio que resulta del tratamiento hormonal de reemplazo en el presente estudio es por lo menos tan grande como el reportado luego de la paratiroidectomía en la mayoría de las series. Sólo un estudio ha demostrado efectos del tratamiento mayores que aquellos vistos en el presente estudio. Silverberg y colaboradores reportaron incrementos de 12% en la densidad mineral ósea de columna y cadera cuatro años luego de la cirugía. Sin embargo, estos pacientes parecen haber tenido enfermedad más severa que los de este estudio (basados en sus concentraciones de calcio sérico) y además los autores cambiaron el densitómetro durante el seguimiento, lo cual constituiría una fuente potencial de error.
-Los resultados de otros estudios sugieren que la densidad mineral ósea de antebrazo no se incrementa sustancialmente luego de la cirugía exitosa. Se podría sugerir que el tratamiento hormonal de reemplazo por lo menos tan efectivo como la cirugía para el tratamiento de la osteopenia en las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo primario..
-La pérdida ósea tendió a ser más rápida en los pacientes con hiperparatiroidismo que los controles normocalcémicos en el actual estudio y fue significativamente acelerada en el cuerpo total y las piernas, ambos sitios ricos en hueso cortical. Los resultados de los estudios de densitometría del antebrazo en el hiperparatiroidismo primario son conflictivos, mostrando tasas de perdida ósea de 0% a 5% por año. Guo y colaboradores reportaron que la densidad mineral ósea lumbar disminuía en la misma proporción que en los controles y que las densitometrías de cuerpo entero y cuello femoral disminuían más rápidamente. Estos hallazgos son ampliamente comparables con el de el actual estudio.
-Hay una aparente contradicción entre el incremento demostrado en la pérdida ósea y el actual estudio y un estudio previo en el cual la densitometría evaluada en forma transversal cambió poco en las mujeres posmenopáusicas con hiperparatiroidismo. Esto podría explicarse por la observación de que el peso corporal es mayor en las mujeres posmenopáusicas con esta condición. El mayor peso corporal al momento del hiperparatiroidismo primario resultaría en que los pacientes inicialmente tengan una mayor densitometría que lo normal. Subsecuentemente, mayores tasas de perdida ósea resultarían en una densitometría absoluta normal algunos años después, aunque la densitometría ajustada por peso estará reducida.
-La posible asociación del peso corporal elevado con hiperparatiroidismo permanece inexplicable. Hay ahora datos que sugieren que el peso corporal está positivamente asociado con las concentraciones de PTH séricas en individuos sanos y que los bajos niveles de vitamina D vistos en la obesidad no dan cuenta de esta relación. El hiperparatiroidismo secundario leve asociado con mayor peso corporal posiblemente resulte en un hiperparatiroidismo autónomo en unos pocos pacientes que tienen alguna otra predisposición.
Comentarios
-Si bien existen estudios observacionales,no hay estudios randomizados controlados publicados que comparen la cirugía con el tratamiento hormonal de reemplazo
-Aunque muchas incertidumbres permanecen con respecto a la patogénesis y efectos esqueléticos del hiperparatiroidismo primario leve, se provee de una opción terapéutica para las pacientes asintomáticas que no tienen otra indicación para la paratiroidectomía o para quienes no desean someterse a una cirugía.