Cambios en el tratamiento del hiperparatiroidismo primario

Irvin III, George L; Carneiro, Denise M

JAMA, August 23/30, 2000- Vol 284, Nº8

 

·      El tratamiento definitivo del hiperparatiroidismo primario involucra la paratiroidectomía.   Los pacientes con síntomas evidentes asociados con esta enfermedad (como litiasis urinaria, dolores óseos y síntomas cognitivos) y marcada hipercalcemia (calcemia mayor de 1 mg/dl por encima del rango normal) son habitualmente paratiroidectomizados. Este procedimiento resulta en la normocalcemia en el 95% al 98% de los pacientes y una mejoría sintomática en el 82%. Un dilema más difícil de manejar ocurre en el 80% de los pacientes con hiperparatiroidismo que presentan leve hipercalcemia y mínimos o ningún síntoma.

 

·      El abordaje quirúrgico estándar en pacientes con hiperparatirodismo  primario ha consistido de una anestesia general endotraqueal seguida por exploración cervical bilateral. Los cirujanos típicamente visualizan las cuatro glándulas y extirpan las glándulas paratiroides groseramente agrandadas, mientras que dejan suficiente tejido paratiroideo para la función normal. En el momento de la cirugía, sin embargo, puede ser difícil determinar si todo el tejido hipersecretante ha sido removido. Algunos cirujanos han utilizado la extirpación de glándulas basados en la biopsia de tejido paratiroideo con congelación para el estudio histopatológico, pero su certeza diagnóstica en determinar adenoma versus hiperplasia no es consistente y no ha sido demostrada ser útil en la decisión quirúrgica de un compromiso uniglandular o multiglandular. La falla en lograr normocalcemia posquirúrgica ocurrió en 30% de los pacientes en hospitales escandinavos en donde menos de 10 paratiroidectomías se realizan por año. Por este motivo, en los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas adyuvantes quirúrgicos para mejorar las tasas de éxito y disminuir la morbilidad operatoria.

 

·      La localización preoperatoria de las glándulas paratiroides hipersecretantes ha sido intentada así por varias técnicas. La más sensible parece ser la ecografía (la cual es dependiente del operador) y el centellograma con reproyección tomográfica Tc99m-sestamibi.  La ventaja de el centellgrama computarizado es la capacidad de imprimir una imagen de 3 dimensiones, la cual puede ser tomada en la sala de operaciones para una referencia visual por el cirujano. Este radioisótopo, con alta afinidad por las glándulas paratiroides hipersecretantes, ha conducido a algunos cirujanos a utilizar la sonda detectora de radionucleido para ayudar al hallazgo del tejido anormal. Este método tiene algunas ventajas, pero muchos cirujanos encuentran que una sonda no es útil o necesaria cuando un centellograma con sestamibi identifica claramente la localización anatómica de una glándula hiperactiva. Con una sensibilidad del 69% y una especificidad del 98%, los datos de centellograma con sestamibi sólo son limitados para circunscribir la extensión de la resección. Sin embargo, puede dirigir la disección hacia sitios sospechados de ocultar glándulas hiperfuncionantes.

·      Otra técnica adyuvante quirúrgica innovadora en la paratiroidectomía es el uso de la técnica de medición de PTH rápida intraquirúrgica.Como la vida media de la PTH es de 3 a 4 minutos, la remoción exitosa de todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante puede ser rápidamente confirmado en la sala de operaciones. Con la medición de PTH plasmática en 10 minutos, puede ser utilizado durante la paratiroidectomía para determinar cuándo todo el tejido hiperfuncionante ha sido removido. Una disminución del 50% respecto del nivel de PTH prequirúrgico medido en sangre periférica, 10 minutos después de la escisión de la glándula, predice la normocalcemia con una precisión general del 97%. Una disminución insuficiente en el nivel hormonal luego de la escisión de una glándula paratiroidea sospechada señala que hay más tejido hiperfuncionante sin remover, llevando a el cirujano a una exploración posterior hasta que todo el tejido paratiroideo hiperfuncionante sea escindido.

 

·      La enfermedad multiglandular, identificada por esta técnica bioquímica cuantitativa, está presente en 5% de los pacientes con hiperparatiroidismo primario y debe ser reconocida y tratada en el momento de la operación para asegurar un éxito quirúrgico. En contraste, 14% a 24% de incidencia de enfermedad multiglandular ha sido reportado previamente en pacientes con hiperparatiroidismo primario esporádico, cuando la resección es basada sobre el juicio del cirujano respecto del tamaño glandular durante la exploración de cuello bilateral tradicional. La medición de intraquirúrgica de PTH también puede ayudar al cirujano a encontrar y escindir glándulas que anteriormente podrían haber sido obviadas. El método de PTH rápida es útil en pacientes con centellogramas poco precisos o negativos. Para estas glándulas difíciles de ubicar, el método de PTH rápida puede ser altamente beneficioso para facilitar su localización con el sampleo venoso diferencial, midiendo el incremento en la secreción hormonal luego de el masaje de áreas específicas, e identificando correctamente la escisión de tejido paratiroideo anormal, cuando no es fácilmente reconocido.

 

·      Con este abordaje quirúrgico, raramente es necesario el estudio histopatológico de congelación. Acortando el tiempo quirúrgico y con una disección limitada, el paciente puede volver a su casa seguramente 2 a 3 horas luego de la cirugía. Se debería medir la calcemia al día siguiente, en el paciente ambulatorio y, en caso de osteoporosis avanzada, puede anticiparse a la hipocalcemia mediante el tratamiento profiláctico con calcio por vía oral.

 

·      Varios reportes recientes indican que estas nuevas técnicas pueden no sólo mejorar la tasa de éxitos de la paratiroidectomía medidos por un regreso a la normocalcemia en el 98% de los pacientes, sino que también puede sustancialmente simplificar la operación, desde una exploración cervical bilateral bajo anestesia general con la morbilidad acompañante, a un procedimiento ambulatorio más simple. La mayoría de los pacientes serían elegibles para la paratiroidectomía (bajo anestesia local) a través de una incisión pequeña (3 cm) con una disección limitadas, dirigida a su blanco. La escisión de las glándulas hiperfuncionantes podría ser confirmada en la sala de operaciones por una disminución cuantitativa y en el nivel de PTH sérico, lo cual aseguraría al cirujano que todo el tejido hipersecretantes ha sido removido, sin la necesidad de posterior disección o visualización de las glándulas remanentes. La tasa de fracasos de este procedimiento mínimamente invasivo es de 1,3% a 1,5%.

 

·      En 1990, el consenso del NIH proveyó de guías para el manejo y tratamiento de pacientes con hiperparatiroidismo primario, en las que se recomendaba la paratiroidectomía para los pacientes con síntomas, hipercalcemia marcada, de 1-1,6 mg/dl por encima del rango normal, cálculos urinarios, excreción de calcio urinario mayor de 400 mg/24 horas, densidad mineral ósea de 2 DS o más por debajo de las personas con tratadas por edad, sexo y raza (Z-Score), edad menor de 50 años y disminución de la función renal. Ya que los casos de hoy en día son frecuentemente diagnosticados en un estadio mucho más leve y o una etapa más precoz de esta enfermedad, la decisión de observación, no quirúrgica, versus la paratiroidectomía se ha vuelto más compleja. Muchos pacientes toleran bien el hiperparatiroidismo leve sin tratamiento quirúrgico.

·      Un estudio reciente ha demostrado que 73% de los pacientes asintomáticos que presentan hipercalcemia leve (10,3-10,5 mg/dl) en un período de 10 años, permanecieron sin deterioro del hueso cortical, hipercalcemia progresiva, o excreción de calcio urinario excesivo. Por otro lado, 27% de los pacientes en este estudio tuvo una enfermedad progresiva, la cual llevó a la paratiroidectomía. No hay factores actualmente que puedan predecir qué pacientes experimentarán una enfermedad progresiva

·      Los pacientes con osteoporosis tendrán un pronto y sostenido incremento en su densidad mineral ósea luego de una paratiroidectomía exitosa. Aunque no hay estudios relacionados a la incidencia de fracturas en el hiperparatiroidismo, se observó un incremento promedio de 6% en la densidad mineral ósea del cuello femoral una año luego de la paratiroidectomía, y 14% luego de 10 años. En los pacientes con osteoporosis asociada al hiperparatiroidismo, esta mejoría es un beneficio bien definido de la paratiroidectomía. Debería ser destacado, sin embargo, que los pacientes con hiperparatiroidismo primario tienen una mayor incidencia de pérdida ósea cortical que trabecular. A causa de su composición ósea altamente cortical, el tercio distal del radio debería ser estudiado con densitometría en estos pacientes. Este sitio es más específico para la evaluación de pérdida ósea causada por el hiperparatiroidismo que la columna lumbar o la cadera, ya que éstos son además afectados por otras causas de pérdidas óseas tales como la edad y la deficiencia de estrógenos.

·      Al tener disponible la paratiroidectomía limitada, menos traumáticas, el beneficio del tratamiento quirúrgico con mínimo riesgo necesita ser reevaluado. Por ejemplo, los pacientes ancianos sintomáticos con condiciones comórbidas, que son habitualmente excluídos de la operación debido a los riesgos relacionados a la anestesia y a la disección bilateral del cuello, podrían ahora ser candidatos para una segura paratiroidectomía mínimamente invasiva, que resulta en una marcada mejoría de los síntomas. Por otro lado, sugerimos que los pacientes con hipercalcemia leve por hiperparatiroidismo (menos de 0,4 mg/dl  por encima del rango normal) sean seguidos por una año para confirmar diagnóstico, en el que algunos volverán a la normocalcemia y 73% no mostrarán enfermedad progresiva.

 

Guías sugeridas para el tratamiento de pacientes con hiperparatiroidismo primario

 

 

Comentario: Si bien estas guías no tienen el consenso de los grandes grupos de investigadores con experiencia en esta patología, considero de valor la actualización de conductas frente a una patología altamente frecuente y para la cual se han desarrollado varias nuevas técnicas de diagnóstico, así como terapéuticas, que hacen necesaria la reevaluación de los conceptos de una década atrás.Es de destacar que los autores proponen tratamiento quirúrgico en pacientes con menor pérdida ósea en antebrazo, leve elevación de la calciuria y en pacientes asintomáticos mayores de 50 años para prevenir una pérdida ósea continua y/o compromiso renal.