Radiocirugía Estereotáxica para los Adenomas Hipofisarios

Yiola Marcou and Piers N. Plowman
Trends in Endocrinology and Metabolism 2000, 11:132-137
Department of Radiotherapy and Clinical Oncology, St Bartholomew's Hospital, West Smithfield, London

El adenoma hipofisario, independientemente del tipo celular de origen, responde a la radioterapia y tal terapia, ya sea como tratamiento primario para enfermedad intraselar o en el posquirúrgico, pueden llevar a una remisión de la enfermedad a largo plazo. 
Sin embargo, la necesidad del uso de rutina de la radioterapia para esta enfermedad está aún controvertido, particularmente en la era actual, cuando la resonancia magnética detecta persistencia o progresión de la enfermedad mucho más fácilmente que en los años previos. Varias series actuales han sugerido que los buenos resultados son persistentemente mantenidos luego de la cirugía como único tratamiento para los macroadenomas. En una serie predominantemente de "cirugía-sola", se encontró recurrencias de 8% a 10 años para la acromegalia,12% para la enfermedad de Cushing ,17% para tumores no funcionantes y 24% para los prolactinomas. En 1999, en Oxford, un centro con conocida experiencia en el manejo de adenomas hipofisarios comunicó que una cohorte de 65 pacientes con adenomas hipofisarios no funcionantes que habían sufrido cirugía radical, sin radioterapia posquirúrgica, por un cirujano experto, fue seguido por una media de 6,4 años. Se demostró una tasa de recurrencia de 18% a cinco años pero 44% a 10 años. Así, de la literatura moderna, uno puede concluir que de la cirugía sola para el adenoma hipofisario hay un riesgo de recurrencia de hasta 20% a cinco años y hasta 44% a 10 años. Claramente, la información de los cirujanos y de la resonancia magnética posquirúrgica son importantes para seleccionar los pacientes que deben incluirse en una conducta expectante, pero de los datos de secreción hormonal surge que la impresión del cirujano de haber realizado una cirugía con resección completa es imperfecta. Actualmente hay una probabilidad real de definir prospectivamente como adenomas hipofisarios "agresivos" a través de los resultados de las imágenes (por ejemplo, erosión de las paredes de la silla turca, invasión del seno cavernoso, etc.) y los resultados de los métodos inmunohistoquímicos para determinar la potencial proliferación o la presencia de oncogenes. Los resultados de estos tests podrían ayudar a para influir para indicar o abstenerse de la radiación posquirúrgica. Cuando se desiste del uso de la radiación, debe a utilizarse un cuidadoso programa de seguimiento basado en resonancia magnética. 
Con respecto al potencial de la radiación posquirúrgica de reducir los riesgos de recurrencia, un estudio resume bien la situación. Se encontró una tasa de sobrevida libre de progresión del 94% a cinco años y del 88% a 10 años (las tasa de control son ligeramente peores para los tumores secretantes (posiblemente porque el producto marcador secretor hace el diagnóstico de recaída mucho más fácil) con el uso rutinario de radioterapia.Utilizando el producto hormonal secretorio de los adenomas funcionantes como marcadores de la respuesta a la radioterapia, otros datos muestran inequívocamente la eficacia de tales tratamientos radiantes con rayos X convencionalmente fraccionados. 
Los riesgos para el paciente de tales terapéuticas parecen ser pequeños. El riesgo de daño al nervio o quiasma ópticos no deberían ser mayores que el 1% y está predispuesto por la compresión en la presentación. Habría una tardía incidencia de hipopituitarismo (relacionado a la presentación y compromiso posquirúrgico del eje fisiológico normal) y una pequeña y incidencia de segundos tumores de posiblemente 1%. Es difícil de juzgar si la reciente capacidad para conformar el volumen más estrechamente alrededor de la lesión representada por la resonancia magnética reducirá cualquiera de estas potenciales complicaciones. Tales radioterapias modernas convencionalmente fraccionadas constituyen el método de comparación con los cuales otros métodos radiantes deberían ser juzgados. 

La radiocirugía estereotáxica 
La radiocirugía estereotáxica es un tratamiento recientemente introducido para los adenomas hipofisarios.La tecnología estereotáxica permite una definición precisa del target y por lo tanto permite la concentración del haz de tratamiento más específicamente sobre el target mapeado (por ejemplo, un target pequeño dentro de la fosa hipofisaria). Hay varios métodos para administrar este tratamiento. El primero es un haz de partículas cargadas que permite la llegada precisa de la dosis sobre una longitud de trayecto definida. A medida que las partículas se enlentecen pierden su energía más rápidamente, depositándose la energía maximamente al final del trayecto particular (pico Bragg). Mediante la manipulación ingeniosa de este pico la radiación ionizante puede ser focalmente depositada con alta precisión. 
Los otros dos métodos emplean fotones de megavoltaje. Esta es la misma modalidad de tratamiento por radiación ionizante que generan los aceleradores lineales convencionales- el punto está en que no hay diferencia en la interacción radiobiológica/eficacia biológica relativa de estos métodos radioquirúrgicos confrontados con el tratamiento radiante convencional. La diferencia reside en la exactitud del targeting (enfoque del blanco) (sin margen de seguridad alrededor de la lesión) y la aguda caída de la dosis en el límite del volumen del tratamiento radioquirúrgico, el cual resulta en una mejor conservación de las estructuras normales adyacentes. Consecuentemente, una única gran dosis de esta radiación fotónica puede ser depositada en forma segura; comparada dosis por dosis ésta es más citocida que la radiación fraccionada. 
El primero método es la unidad gamma sueca (Gamma Knife, Electa Instruments, AB Linkoping , Suecia). El segundo método es el acelerador lineal (el software de planeamiento adquiere el nombre de X-knife) (Radionics, Massachusetts ). 
Varios estudios dosimétricos comparativos han concluido que hay poca diferencia dosimétrica entre la unidad gamma y los métodos linac para los planes de tratamiento con único isocentro. Sin embargo, las recientes publicaciones han destacado en algunos aspectos que están muy relacionadas con los volúmenes irregulares de tratamiento y la proximidad de estructuras adyacentes cruciales, radiosensibles que comúnmente representan la situación clínica comúnmente encontrada. Se ha notado que el índice de conformidad (el "amoldamiento" de las isodosis de altas dosis al volumen apuntado) fue considerablemente mejor en la unidad gamma que en la unidad-X, pero con un costo de mayor gradiente interno de la dosis). Se ha tomado estas observaciones posteriormente con referencia específica a los adenomas hipofisarios. Se encontró que, mientras el quiasma óptico puede recibir 20% de la radiación marginal al adenoma sobre el plan de radiocirugía linac, sólo sería del 10% en el plan de unidad gamma.Es ventajoso que la unidad gamma nos permita entregar el doble de dosis a los márgenes del tumor para una misma dosis al quiasma; el hecho de que haya un mayor gradiente interno de dosis desde el centro del tumor es también ventajoso y en ambos casos es preferible la unidad gamma. 
La diferencia es máxima en el retratamiento de casos previamente irradiados. En la experiencia de los autores, la enfermedad recurrente en el seno cavernoso (fuera del alcance de la resección radical del cirujano) es la que constituye las más frecuentes derivación para radiocirugía a nuestra unidad en la actualidad. 
La cirugía estereotáxica está más controvertida en la modalidad de tratamiento radiante primario para adenomas hipofisarios. 
Se ha reportado otra serie de 27 pacientes hipofisarios tratados con gamma knife. En 3 de 7 acromegálicos, los niveles séricos de GH volvieron a normal y una respuesta pobre fue observada en un cuarto paciente. Por lo menos otros dos grupos han publicado datos similares a algunos trabajos más recientes, que demuestran mejores resultados de curación en primera vez con radiocirugía. En una publicación reciente, se comparó una serie normalizada de 50 acromegálicos, con un nivel medio de GH pretratamiento de 28 miliunidades por litro y seguimiento de hasta 7,5 años habiendo sido tratados con radioterapia convencional, con 16 pacientes acromegálicos. Esos concluyeron que la normalización de la GH ocurre más rápido con el gamma knife.