Bajas dosis de hidroclorotiacida y preservación de la densidad mineral ósea en ancianos

LaCroix, AZ; Ott, SM; Ichikawa, L; Scholes, D; Barlow, W. Ann Intern med. 2000; 133:516-526 

El riesgo vital para la fractura osteoporótica en los Estados Unidos es de aproximadamente 40% para las mujeres y de 13% para los varones. Uno de cada seis mujeres estadonidenses de 50 años de edad sufrirá eventualmente una fractura de cadera. La pérdida ósea relacionada con la edad se acelera en los ancianos varones y mujeres y es un contribuyente mayor para la osteoporosis. La preservación de la masa ósea en las etapas posteriores de la vida es una estrategia clave para prevenir las fracturas osteoporóticas. 
Grandes estudios epidemiológicos, ambos prospectivos y por control de casos, han demostrado consistentemente que el tratamiento con tiacidas se asocia con una reducción de aproximadamente 30% en el riesgo de fractura de cadera. Las tiacidas han sido también a asociadas con mayor densidad ósea tanto en mujeres como en varones. Sólo dos estudios randomizados, uno con 63 mujeres premenopáusicas y otro con 113 mujeres hipertensas posmenopáusicas, han medido el efecto de la tiacidas sobre la densidad mineral ósea, y ambos sugieren que las tiacidas resultaron en algún beneficio. Ningún trabajo ha examinado el efecto de las tiacidas en dosis bajas sobre la densidad mineral ósea en la columna o la cadera, y ninguno de ellos ha incluido ancianos normotensos. 

Objetivo: 
Evaluar los efectos de dos dosis bajas de tiacidas sobre las tasas de pérdida ósea en etapas avanzadas de la vida entre mujeres y varones sanos, normotensos. 

Métodos: 
Los participantes fueron elegidos entre una población grande de un grupo de cuidados de salud de Seattle, Washington. En total fueron 320 adultos sanos, normotensos (205 mujeres y 115 hombres) de 60 a 79 años de edad quienes no estaban recibiendo tratamiento hormonal de reemplazo ni bisfosfonatos y tenían densidad mineral ósea basal en la cadera total que estaba dentro de 2 desvíos estándar de Z-score. Se excluyó a quienes tuvieran contraindicaciones para el uso de tiacidas y a aquellos que tuvieran antecedentes de alcoholismo, enfermedad coronaria severa, arritmias, hipotensión o insuficiencia cardíaca congestiva. También se excluyó a quienes tuvieran trastornos que pudieran influír sobre la pérdida ósea (inmovilización, peso mayor de 135 kg, enfermedad hepática, malabsorción, hipercalcemia, enfermedades metabólicas óseas o el uso de corticoides o antineoplásicos. 
El estudio fue realizado en forma de doble ciego, randomizado, controlado por placebo con un seguimiento a 3 años. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a uno de tres grupos de estudio: 
-placebo 
-12,5 mg de hidroclorotiacida por día 
-25 mg de hidroclorotiacida por día 
Se les envió folletos a los participantes para calentados a adecuar su ingesta de potasio y a ingerir 1000 a 1.500 mg de calcio por día. 
Los participantes fueron evaluados en forma basal y en intervalos de 6 meses por 3 años. 
Se evaluó mensualmente la presión arterial y los niveles de electrólitos séricos y urinarios. 
Se midió la densidad mineral ósea con Hologic QDR2000 basalmente y cada 6 meses en cadera total, columna y cuerpo entero. 
Se evaluó por cuestionarios el estado general de salud, la actividad física, tabaquismo, ingesta de cafeína, consumo de alcohol, y incidencia de caídas y fracturas. 
También se evaluó la presión arterial, mareos, y cambios en la función sexual y nocturia. 
Se midió N-Telopéptidos por RIA, osteocalcina sérica basal a los 6,12 y 36 meses por IRMA. 
Se realizó radiografías de columna lateral basal y a los 36 meses para detectar posibles fracturas vertebrales. Se consideró fractura vertebral si la altura anterior era 20% menor que la posterior. 

Resultados: 
309 de 320 participantes completaron el estudio (97%). La adherencia a la medicación a través del seguimiento fue alta en todos los participantes (81,6% al 89,7%) excepto los hombres en el grupo con altas dosis de hidroclorotiacida (60,5%). De acuerdo con el análisis de intención de tratar, las diferencias a 36 meses en el porcentaje de cambios en la densidad mineral ósea de la cadera total fue de 0,79 puntos (95% de intervalo de confianza, -0,12 a 1,71) para el grupo de 12,5 mg de hidroclorotiacida y 0,92 puntos (intervalo de confianza, -0,001 a 1,85) para el grupo de 25 mg comparado con el placebo (p = 0,03). 
El porcentaje de cambios en la densitometría de columna fue significativamente mayor para el grupo de dosis de 25 mg a los 6 meses (diferencias entre grupos, 1,4 puntos (intervalo de confianza, 0,22 a 1,86) comparado con el placebo (p = 0,005); a 36 meses, esta diferencia fue de 0,82 puntos de porcentaje (intervalo de confianza, -0,36 a 2,01; p = 0,12). No se observaron diferencias significativas en la densidad mineral ósea de cuerpo entero entre los grupos de tratamiento. Los efectos del tratamiento fueron más importantes en mujeres que en varones. 


Conclusiones: 
En los ancianos sanos, las dosis bajas de hidroclorotiacida se preservan la densidad mineral ósea en la cadera y columna. Los efectos modestos observados en tres años, si son acumulados en 10 a 20 años, podrían explicar la reducción de un tercio en el riesgo de fractura de caderas asociadas con el uso de tiacidas en muchos estudios epidemiológicos