Estudio prospectivo randomizado comparando ventilación controlada por presión con ventilación controlada por volumen en el Síndrome de distress respiratorio agudo

Esteban, Andrés, Alía Inmaculada et al. Prospective Randomized Trial Comparing Pressure-Controlled Ventilation and Volume-Controlled Ventilation in ARDS. Chest, 2000;117,6:1690-96

La elección de la estrategia ventilatoria para los pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA)es de vital importancia ya que una elección correcta puede optimizar la disponibilidad de oxígeno a los tejidos sin agravar el daño pulmonar existente; en cambio, una estrategia inadecuada puede lesionar el pulmón sano remanente y estimular la persistencia del SIRS y de la Disfunción Multiorgánica (MODS). Desde la descripción original del SDRA en 1967 por Ashbaugh et al., es casi una obsesión encontrar estrategias ventilatorias que sean protectoras, en términos de evitar la injuria pulmonar relacionada con el respirador. Por medio de estudios experimentales se demostró que no sólo el exceso de presión es nocivo para el pulmón, ya que la aplicación de volúmenes corrientes (Vt) excesivos aún con presiones bajas en la vía aérea o niveles de PEEP inadecuadamente bajos pueden estimular la liberación de mediadores proinflamatorios y así empeorar la evolución local o a distancia de la enfermedad.

A través de todos estos años se compararon múltiples estrategias ventilatorias en busca de la menos nociva. Sin embargo, pocos trabajos compararon en forma prospectiva la Ventilación Controlada por Presión (VCP) vs Ventilación Controlada por Volumen (VCV) y en éstos, los hallazgos fueron contradictorios.

Un grupo Español realizó un estudio¹ prospectivo, randomizado multicéntrico e intervencional en pacientes con diagnóstico de SRDA (criterios según "Conferencia del Consenso Europeo Americano") comparando la evolución en términos de mortalidad en la UTI, hospital y desarrollo de MODS entre VCP y VCV. Durante un período de 11 meses y en 12 hospitales ingresaron al protocolo 79 pacientes graves con elevado valor de APACHE y similar número de fallas orgánicas (con una tendencia no significativa a mayor gravedad, mayor falla renal y mayor cantidad de pacientes con shock en el grupo asignado a la VCV). En ambas estrategias el ajuste de los parámetros del respirador fue similar, ya que la presión plateau siempre debía ser £ 35 cm H₂O, los niveles colocados de FiO₂ y PEEP tenían como objetivo mantener una Sat.O₂ pulso ³ 89%; en VCV el Vt y la Fr respiratoria buscaban mantener al paciente normocápnico siempre que la presión no supere los 35 cm de H₂O. Si esto no era posible estaba planeado desarrollar hipercapnia permisiva hasta pH ³ 7.20; la relación I/E siempre debía ser menor de 3:1. Si no se podía mantener pH ³ 7.20 se colocaba goteo de bicarbonato de sodio y si esto no daba resultado se permitía aumentar la presión plateau.

Llamativamente, el grupo asignado a la VCV evolucionó peor con mayor mortalidad hospitalaria (78% vs 51%, p:0.02), mayor número de fallas orgánicas (3.7 ± 1.8 vs 2.6 ± 1.5, p:0.005) a expensas de mayor cantidad de pacientes con falla renal. Cuando realizaron análisis univariado buscando predictores independientes de mal pronóstico, los únicos hallados fueron la presencia de 2 ó más fallas orgánicas y la aparición de falla renal aguda.

Teniendo en cuenta que ambas estrategias utilizadas se basan en conceptos similares (baja presión plateau y niveles de PEEP adecuados a la oxigenación) la única diferencia hallada entre ambas, es la onda de flujo inspiratorio que en la VCV es cuadrática y en la VCP es desacelerada.

Si bien la onda de flujo desacelerada tiene ventajas en cuanto a la distribución de gases en alvéolos con diferentes constantes de tiempo, es difícil creer que esta sola variable pueda marcar la diferencia en la génesis del SIRS/FMO. Si bien este trabajo está bien realizado desde el punto de vista metodológico sus hallazgos son sorprendentes, por otro lado las tendencias actuales ponen mucho énfasis en utilizar maniobras de apertura pulmonar o reclutamiento, niveles de PEEP que impidan el colapso alveolar y Vt muy pequeños. Asimismo, recientemente dos trabajos mostraron diferencias significativas de mortalidad comparando cada uno estrategias muy diferentes: Amato et al.² compararon un grupo ventilado con la técnica de protección y apertura pulmonar ( reclutamiento )con bajos Vt y niveles de PEEP adecuados al punto de inflexión inferior de la curva presión volumen, contra un grupo con una estrategia clásica ( Vt altos y PEEP bajos), por otro la The Acute Respiratory Distress Syndrome Network ³ comparó un grupo con un Vt muy bajos de alrededor de 4-6 ml/Kg vs otro grupo con 12-15 ml Kg.

Por todo lo anterior, por el momento hay que tener en cuenta que no hay suficiente evidencia como para considerar que el solo hecho de utilizar VCP con menos de 35 cm de H₂O en la vía aérea sea superior a la VCV en términos de disminuir el desarrollo de MODS y la mortalidad.