Utilidad de la Ventilación Mecánica No Invasiva en pacientes con y sin antecedentes de Bronquitis crónica,  predictores  precoces de éxito.

 

Dr. Sergio E. Giannasi

Especialista en terapia intensiva

Médico de la Terapia Intensiva del Hospital Italiano de Buenos Aires

 

La Ventilación Mecánica No Invasiva a presión positiva (VMNI) es un método ventilatorio seguro y eficaz para mejorar el intercambio gaseoso en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda(IRA)de diferentes causas.¹

En pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica  la adición al tratamiento estándar de VMNI  disminuye la necesidad de intubación endotraqueal y la mortalidad.^2-4

En la IRA hipoxémica no hipercápnica moderada a grave, la eficacia de la VMNI en mejorar la evolución, comparada con la Ventilación Mecánica Convencional (con intubación de la vía aérea) (VMC)está en estudio. Massimo Antonelli y col.⁵ desarrollaron un protocolo prospectivo y ramdomizado, comparando ambos métodos ventilatorios en pacientescon IRA con PaO₂/FiO₂ £ 200 de causas múltiples (sólo 14% de los pacientes tenían neumonías); el resto padecía de injuria pulmonar aguda con diferentes factores predisponentes) y fueron excluidos entre otros, pacientes con enfermedad bronquial crónica (EPOC) o estatus asmático. Aquellos pacientes que no respondían al tratamiento médico conservador y presentaban signos de  mala mecánica respiratoria, recibieron en forma ramdomizada VMC o VMNI. Los objetivos primarios del estudio fueron demostrar diferencias en cuanto a la evolución del intercambio gaseoso y la aparición de complicaciones incluyendo neumonías, sepsis y sinusitis. Los objetivos secundarios fueron la sobrevida, la duración de la ventilación mecánica  y estadía en terapia intensiva. Ingresaron en este estudio 64 pacientes (32 pacientes en c/grupo) con similares características de gravedad al ingreso, se utilizaron valores similares de PEEP y Vt y se vió que a las pocas horas de iniciada la ventilación mecánica la mejoría de la oxigenación fue similar en ambos grupos(la PaO₂/FiO₂ mejoró en el 62% de los pacientes del los pacientes con VMNI y en un 47% de los tratados con VMC), con el pasar de las horas la oxigenación siguió mejorando en los 22 pacientes tratados con VMNI que no requirieron intubación y solo en 17 pacientes de los ventilados convencional mente. La estadía en terapia intensiva fue menor en los pacientes tratados con VMNI (9 ± 7 vs 16 ± 17 días) y el egreso con vida de la terapia intensiva (TI) fue del 72% de los pacientes asignados a la VMNI y del 53% en el grupo de VMC. Por otro lado, los pacientes tratados con VMC tuvieron mayor número de complicaciones, graves, sepsis, neumonías que los pacientes con VMNI, (8 pacientes con neumonía en VMC y el único asignado inicialmente VMNI estaba intubado cuando adquirió la neumonía). Este trabajo demuestra que en un grupo de pacientes con IRA tipo I la VMNI fue tan efectiva como la VMV en mejorar la oxigenación, que un 31.21% de los pacientes asignados a la VMNI requirieron intubación, de los cuales el 90% falleció, los pacientes que no requirieron intubación tuvieron menor número de complicaciones, tuvieron menor estadía en TI y mayor sobrevida.

Los factores causantes de una menor estadía en TI en el grupo de pacientes asignados a la VMNI, podrían ser la menor necesidad de sedación, la aparición de menor número de neumonías, la salida más rápida de la VM, al no tener que soportar la carga respiratoria provocada por el tubo endotraqueal. Lo que este trabajo no responde es si la alta mortalidad de los pacientes que, estando en VMNI requirieron intubación, se debió a alta gravedad al ingreso trasladada a la evolución o si el retardo en la intubación contribuyó a la misma. Un análisis retrospectivo relacionando APACHE II de  ingreso con la sobrevida mostró que en aquellos pacientes con APACHE II ³ 16 la evolución fue similar en ambas estrategias independientemente de la estrategia utilizada.

Confalonieri y col.⁶ realizaron un trabajo multicéntrico, prospectivo y ramdomizado, comparando la eficacia de la VMNI asociado al tratamiento estándar versus el tratamiento estándar solo en pacientes con IRA secundaria a Neumonías Graves de la comunidad(NGC), excluyendo entre otros a pacientes con oxigenoterapia o ventilación mecánica crónica domiciliaria. El tratamiento estándar fue similar en ambos grupos y la VMNI se realizó por medio de Presión de Soporte (PS) más PEEP con máscara facial. Se incluyeron un total de 56 pacientes de los cuales 41% cumplían criterios de EPOC los cuales fueron distribuídos en forma uniforme en cada grupo y analizados separadamente conformando un total de 4 subgrupos. Tenían hipercapnia todos los pacientes con EPOC y solo 6% de los pacientes sin dicho antecedente. Los pacientes asignados a la VMNI tuvieron una rápida y sostenida disminución de la frecuencia respiratoria. La PaO₂/FiO₂ mejoró lentamente en todos los subgrupos. Los pacientes con EPOC asignados a la VMNI mejoraron más rápidamente el pH, pero con el tiempo (a las 24 hs.) la mejoría fue similar en ambos grupos. Específicamente en el subgrupo de pacientes con EPOC ningún paciente en VMNI requirió intubación endotraqueal. En cambio, de los asignados al tratamiento estándar, 54.6% fueron intubados y en 3 pacientes que cumplieron con los criterios de intubación, la misma se evitó al pasar a VMNI. Por otro lado, la estadía en terapia intensiva y la mortalidad a los 2 meses del diagnóstico de la neumonía  fue menor en el grupo de pacientes EPOC asignado a la VMNI.

En  los pacientes sin antecedentes de EPOC no hubo diferencias en cuanto a recibir o no VMNI.

La mortalidad hospitalaria fue menor en los pacientes con EPOC (13%) que en aquellos sin EPOC (33%) (diferencia NS), indistintamente del tratamiento recibido. En el grupo de pacientes con EPOC, valores más altos de APACHE se asociaron con mayor hospitalización, independientemente del tratamiento recibido. En el grupo de pacientes no EPOC, valores más altos de APACHE se relacionaron con mayor requerimiento de intubación, estadía hospitalaria y mortalidad a los 2 meses.

Si bien en la población general no se hallaron complicaciones importantes relacionadas con la VMNI, las principales ventajas del tratamiento fueron encontradas en el subgrupo de pacientes con EPOC. Como se ve en este estudio, la necesidad de la intubación puede manifestarse tan temprano como a los minutos, o tan tarde como a las 192 hs de iniciado el soporte ventilatorio. Además, como aún desconocemos si el tiempo en el cual el paciente permanece en VMNI hasta la intubación es nocivo para su evolución, es necesario contar con variables clínicas que predigan objetivamente el éxito o fracaso de este soporte ventilatorio. Hasta el momento, en la literatura parece haber un solo trabajo prospectivo diseñado exclusivamente para determinar la utilidad de algunos índices predictivos de evolución. Antón y col.⁷ realizaron un estudio en un grupo de pacientes con exacerbaciones agudas de EPOC que cumplían criterios de intubación y ventilación mecánica. Realizaron el estudio en dos etapas: en la primera se buscaron posibles índices predictivos y en la segunda  se validó dichos índices por medio de una ecuación de regresión múltiple en 15 nuevos pacientes admitidos por igual causa. De esta manera, los autores encontraron que en este grupo específico de pacientes, sólo la mejoría del estado del sensorio, del valor de PaCO₂ y del pH luego de una hora de VMNI eran indicadores precoces de éxito y por medio de éstos lograron clasificar correctamente en la segunda etapa un 93% de los pacientes ingresados. Por otro lado, también encontraron que el grado de caída del VEF₁ no era marcador de mal pronóstico para responder a la VMNI.

 

Por todo lo anterior, vemos que la utilidad de la VMNI es fundamental en aquellos pacientes con IRA y  EPOC, y más específicamente, reagudizaciones de dicha enfermedad, en quienes disminuye la necesidad de intubación, la mortalidad, las complicaciones y la estadía en TI y hospital. Por otro lado, mejorías dentro de la hora de iniciada la VMNI en el nivel de conciencia, PaCO₂ y pH son predictores objetivos de éxito.

Sería importante que otros trabajos puedan revalidar los indicadores clínicos hallados por Antón y col. y al mismo tiempo buscar otros para los pacientes sin EPOC que ingresan en VMNI por IRA en quienes, por lo menos hasta el momento, la eficacia de la VMNI no es tan alta y en donde el retardo de la intubación de la vía aérea podría tener implicancias negativas en la evolución.

 

 

Bibliografía:

 

1 Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 1996;17:513-53.

2 Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333:817-22.

3 Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. The effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-92.

4 Meduri GU, Turner RE, Abou-Shala N, Wunderink RG, Tolley E. Noninvasive positive pressure ventilation via face mask: first-line intervention in patients with acute hypercapnic and hypoxemic respiratory failure. Chest 1996;109:179-93

5 Antonelli M, Conti G, Rocco M, et al. A comparison of noninvasive positive-pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998;339:429-35.

6 Confalonieri M, Potena A, Carbone G, et alt. Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1585-91.

7 Antón A, Güell R, Gómez J, et al. Predicting the result of noninvasive ventilation in severe acute exacerbations of patients with chronic airflow limitation Chest 2000;117:828-833.