Año VII, N° 115, Febrero 2006
Calfee CS, Matthay
MA
The American Journal of Medicine 118(6): 584-591, 2005.
Si bien la información disponible parece indicar que la
ventilación no invasiva puede ser de beneficio en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda hipoxémica, aún existen varios puntos sin respuesta,
esencialmente en virtud de la heterogeneidad de los enfermos evaluados.
En la última década se produjo un progreso importante en la comprensión del uso
óptimo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), del tratamiento del
síndrome de distrés respiratorio agudo y del cese de la asistencia respiratoria
asistida. En este artículo, investigadores de California analizan los conceptos
más recientes al respecto a partir de una búsqueda bibliográfica en MEDLINE y la
Cochrane Library. Para el análisis actual se consideraron en detalle más de 150
artículos.
Ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP)
La VNIPP ha ganado gran aceptación en los últimos años. La mayoría de los
estudios avalan su aplicación en exacerbaciones agudas de pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); edema pulmonar cardiogénico,
sujetos inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria aguda y en pacientes
seleccionados en quienes es difícil interrumpir la ventilación asistida.
Introducción a la ventilación no invasiva
Deben considerarse algunos aspectos epidemiológicos. En primer lugar, casi todos
los trabajos de ventilación no invasiva son necesariamente no ciegos, con lo
cual cabe la posibilidad de sesgo. En segundo lugar, la mayoría incluye muestras
pequeñas; por último, casi todos los pacientes tienen un amplio espectro de
patologías subyacentes, situación que complica considerablemente la
interpretación de los resultados. La ventilación no invasiva debe referirse al
aporte ventilatorio con presión positiva mediante una máscara nasal o facial con
diferentes niveles de presión en inspiración y espiración (por lo general 10-15
cm y 5-8 cm de H2O). Este tipo de ventilación debe distinguirse de la presión
positiva continua en la cual se administra un nivel constante de presión en todo
el ciclo respiratorio.
Antes de su indicación deben tenerse en cuenta las posibles contraindicaciones
de la ventilación no invasiva. En pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda, sólo debe utilizarse en unidades de cuidados intensivos y nunca debe
aplicarse en sujetos con colapso cardiovascular o insuficiencia respiratoria
grave porque en estos casos puede requerirse rápidamente intubación endotraqueal.
Asimismo, los enfermos con deterioro del estado mental no son aptos para este
tipo de tratamiento.
Ventilación no invasiva en enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
Se demostró ampliamente la eficacia y seguridad de este procedimiento en
enfermos con EPOC, durante exacerbaciones agudas. Muchos estudios aleatorizados
compararon la ventilación no invasiva con las medidas de atención convencional y
encontraron que la primera modalidad de terapia se asocia con reducción del
índice de intubación endotraqueal. Asimismo, varias investigaciones revelaron un
descenso en la mortalidad en comparación con el tratamiento tradicional. Los
responsables de este metaanálisis indican que en los últimos 2 años se
publicaron 3 revisiones sistemáticas que confirmaron que la ventilación no
invasiva disminuye la mortalidad intrahospitalaria y desciende la necesidad de
intubación en pacientes con exacerbaciones agudas y graves de EPOC. Por su parte
un metaanálisis sugirió que la mayoría de los beneficios de la ventilación no
invasiva también se observan en sujetos con exacerbaciones graves de EPOC, con
pH por debajo de 7,3. Sin embargo, este hallazgo no fue confirmado en otra
revisión sistemática de 14 estudios controlados y aleatorizados. La respuesta a
la ventilación no invasiva en el transcurso de las primeras 2 horas, determinada
por la mejoría del pH y de la PaCO2, es un parámetro predictivo del éxito de
esta forma de terapia. Dicha variable también parece aplicable a otros
trastornos.
Ventilación no invasiva en pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia
respiratoria aguda
La ventilación no invasiva puede ser útil en sujetos con inmunosupresión grave,
fundamentalmente aquellos que fueron sometidos a trasplante de órganos sólidos o
con neoplasias hematológicas en quienes la mortalidad luego de la intubación
endotraqueal es particularmente alta. Un estudio incluyó 40 pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda postrasplante de órganos sólidos; los enfermos
fueron aleatoriamente asignados a tratamiento convencional o a ventilación no
invasiva. Estos últimos presentaron un índice de intubación endotraqueal
inferior, menor permanencia en salas de cuidados intensivos y mortalidad más
baja durante la internación en terapia intensiva. Sin embargo, la mortalidad
intrahospitalaria no fue sustancialmente distinta entre los grupos. Otro estudio
de diseño similar incluyó enfermos febriles con insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica e infiltrados respiratorios. Casi todos los pacientes estaban
inmunocomprometidos por tratamiento por neoplasias hematológicas malignas. En la
investigación, la ventilación no invasiva intermitente se asoció con índices más
bajos de intubación endotraqueal, de complicaciones graves y de mortalidad en
terapia intensiva y global. Aunque ambos estudios fueron pequeños sugieren que
la ventilación no invasiva podría ser beneficiosa en pacientes con falla
respiratoria aguda hipoxémica.
Ventilación no invasiva en insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica
Este procedimiento se evaluó en pacientes con insuficiencia respiratoria de
cualquier etiología pero, por lo general, en enfermos con PaO2 por debajo de 60
mm Hg respirando aire, asignados a ventilación no invasiva o tratamiento
convencional. No se registraron diferencias sustanciales en la incidencia de
intubación, permanencia en terapia intensiva o mortalidad pero los análisis
post-hoc indicaron que los enfermos con hipercapnia tienden a beneficiarse más
con la ventilación no invasiva. El estudio más amplio al respecto incluyó 105
enfermos (con exclusión de aquellos con hipercapnia). Se observó un descenso
marcado en el índice de intubación, shock séptico y mortalidad en terapia
intensiva y a los 90 días en los pacientes asignados a ventilación no invasiva.
Un punto diferente es determinar si la ventilación no invasiva puede utilizarse
en pacientes que de lo contrario deberían ser intubados por insuficiencia
respiratoria aguda hipoxémica. Este interrogante fue evaluado en un estudio en
64 pacientes, con exclusión de sujetos con EPOC, asignados a ventilación no
invasiva o a intubación endotraqueal. Los primeros presentaron con menor
frecuencia neumonía, sinusitis y tuvieron internación más corta en terapia
intensiva; sin embargo no se observaron diferencias en la mortalidad.
Si bien la información disponible parece indicar que la ventilación no invasiva
puede ser de beneficio en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
hipoxémica, aún existen varios puntos sin respuesta, esencialmente en virtud de
la heterogeneidad de los enfermos evaluados.
Síndrome de distrés respiratorio agudo
El tratamiento de pacientes con lesión pulmonar aguda y síndrome de distrés
respiratorio agudo se modificó sustancialmente en los últimos años.
Anteriormente se ponía énfasis en mayores volúmenes corrientes porque este
abordaje se asociaba con mejor oxigenación. Sin embargo, varios estudios en
animales sugirieron que este procedimiento, que puede inducir mayor presión
inspiratoria en la vía aérea, puede ocasionar daño pulmonar. En 2000, el Acute
Respiratory Distress Syndrome Network publicó el estudio más amplio al respecto,
con la inclusión de 861 enfermos asignados a terapia convencional o a volumen
corriente bajo (6 ml/kg) con una presión en meseta inferior a los 30 cm de H2O.
El trabajo se interrumpió prematuramente porque se constató menor mortalidad en
este último grupo (31% en comparación con 40%, p = 0,007). Un análisis posterior
reveló que los beneficios se observaban en enfermos con diferentes factores
clínicos de riesgo de distrés respiratorio agudo. Desde entonces, la ventilación
con bajo volumen corriente se ha transformado en la forma estándar de
tratamiento en estos pacientes. Recientemente se refirieron los resultados de
otra amplia investigación que evaluó si los niveles más altos de presión
positiva de fin de espiración conferían ventajas adicionales en combinación con
la estrategia de bajo volumen corriente. Aunque no se observó un beneficio
adicional, se confirmó la eficacia de la ventilación con bajo volumen corriente,
asociada con un índice de mortalidad del 26%, sustancialmente más bajo al que se
registraba antes de la introducción de esta metodología.
Un metaanálisis que revisó la utilidad del óxido nítrico como terapia adyuvante
a la ventilación mecánica en pacientes con distrés grave –aunque sólo 5 trabajos
reunieron los criterios de inclusión– no mostró una influencia significativa
sobre la mortalidad. Sin embargo, se registró una mejoría transitoria en la
oxigenación.
Interrupción de la asistencia ventilatoria mecánica y abandono del ventilador
¿Cuándo considerar la extubación?
Para considerar la extubación supuestamente el paciente debe reunir varias
condiciones clínicas. En primer lugar, la enfermedad subyacente que obligó a la
intubación debe haber mejorado; el paciente debe estar hemodinámicamente
estable, debe ser neurológicamente capaz de respirar y debe poder recibir buena
oxigenación con un aporte ventilatorio mínimo. Una vez que se producen estas
características debe realizarse una prueba inicial de respiración; las
mediciones que se obtengan durante este ensayo permitirán predecir el éxito de
la extubación.
Factores predictivos de la extubación exitosa
En el contexto de la prueba satisfactoria, tal vez el mejor parámetro a tener en
cuenta es la relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente,
también conocido como índice de respiración de Yang-Tobin. En su trabajo
original estos investigadores reemplazaron los marcadores tradicionales de
extubación –ventilación minuto y presión inspiratoria máxima– por este nuevo
parámetro que con un punto de corte de 105 o menos se asocia con la mayor
sensibilidad y especificidad. Sus hallazgos se confirmaron posteriormente en
otros estudios prospectivos. Sin embargo, una revisión sistemática de 1999 de la
McMaster University encontró 66 mediciones útiles, 8 de ellas francamente
predictivas de extubación exitosa. Un consenso de 2001 del American College of
Chest Physicians recomendó un abordaje más gradual con la incorporación de
mediciones objetivas de estabilidad clínica y valoraciones subjetivas de
bienestar del enfermo; trabajo respiratorio y estado mental.
Ventilación no invasiva e interrupción de la ventilación
El grupo del doctor Calfee recuerda que en los últimos años varios estudios
evaluaron el papel potencial de la ventilación no invasiva en el cese de la
asistencia ventilatoria mecánica, especialmente en enfermos con insuficiencia
respiratoria aguda o crónica secundaria a enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). El primer estudio abarcó 50 pacientes con EPOC exacerbada con
fracaso de la extubación y mostró que la ventilación no invasiva se asociaba con
un número más bajo de pacientes que requerían aporte ventilatorio a las 3
semanas y con mortalidad inferior a los 60 días. Un segundo estudio similar al
anterior reveló que la ventilación no invasiva acortó la duración de la
intubación aunque prolongó la duración total de la asistencia ventilatoria, sin
influencia definitiva sobre la mortalidad. Un tercer trabajo en 43 pacientes con
patología pulmonar subyacente reveló que la ventilación no invasiva se asoció
con disminución considerable de la ventilación invasiva, de la permanencia en la
sala de cuidados intensivos y en el hospital, de la mortalidad en terapia
intensiva y de la incidencia de complicaciones graves asociadas con la
ventilación mecánica. Un metaanálisis de estos 3 trabajos y otros dos pequeños
estudios revelaron que la ventilación no invasiva parece descender la
mortalidad, la permanencia hospitalaria, la incidencia de neumonía asociada con
el ventilador y la duración total de la asistencia mecánica.
No obstante, a pesar de los notables avances en este contexto, aún persisten
numerosos interrogantes. De hecho, añaden los especialistas del Cardiovascular
Research Institute de San Francisco, California, los pacientes enrolados en
estos estudios no habían evolucionado favorablemente en la prueba previa a la
extubación y habían sido cuidadosamente seleccionados. Además, fueron
monitoreados estrechamente para detectar rápidamente signos de necesidad
imperiosa de reintubación.
Conclusiones
En las últimas décadas se efectuaron avances considerables con relación a la
estrategia óptima de ventilación para pacientes con algunas causas de
insuficiencia respiratoria aguda. La ventilación no invasiva puede recomendarse
fuertemente como una forma de terapia eficaz en exacerbaciones de EPOC y edema
pulmonar cardiogénico; también puede ser útil en sujetos inmunocomprometidos con
insuficiencia respiratoria aguda y como modalidad de “destete” cuando hay
patología pulmonar crónica subyacente. La estrategia se asoció con una
disminución sustancial de la mortalidad, fenómeno que no se logró con otras
modalidades –óxido nítrico y ventilación con alta frecuencia–.