Comparación de diferentes regímenes de insulina para pacientes con diabetes tipo 2
Hannele Yki-Jarvinen, MD, FRCP.
Helsinki, Finlandia
Current opinion in Endocrinology & Diabetes 2000;7:175-183
OBJETIVO
Cuando las diferentes combinaciones con hipoglucemiantes orales no pueden controlar la hiperglucemia, es necesario hacerlo con insulina. El requerimiento de insulina en diabéticos tipo 2 es muy variable, principalmente por la gran variabilidad de la resistencia insulínica en estos pacientes. Las ventajas y desventajas de cada esquema de insulinización, sola o combinada con hipoglucemiantes orales, en múltiples dosis o simple dosis, es el objetivo de la presente revisión.
INSULINA SOLA O EN COMBINACION CON HIPOGLUCEMIANTES
a) En pacientes que no recibían insulina:
Comparando insulina sola vs insulin-metformina (I-M), insulina-sulfonilureas (I-S), insulina-glitazona (I-G), insulina-acarbose (I-A):
· No hubo diferencias en relación al control metabólico.
· Disminuyó el requerimiento insulínico en los tratamientos combinados: I-M un 32%, I-S 38% e I-M-S 64%.
· La ganancia de peso fue similar, excepto en la combinación I-M que fue menor.
· No hubo diferencias respecto a la hipoglucemias.
· El descenso de Triglicéridos fue mayor en tratamientos con insulina solo que en forma combinada con fármacos orales. La mayor hiperinsulinemia periférica de las terapias insulínicas solas, ocasionaría un mayor estímulo de la actividad lipoproteinlipasa adiposa.
· No hubo diferencias en relación al colesterol HDL, LDL y la Presión Arterial.
b) En pacientes que recibían previamente insulina:
· Los estudios que evaluaron las combinaciones I-M e I-G observaron que el agregado de metformina o una glitazona mejoró la HbA1c. La combinación I-S e I-A, tuvieron resultados dispares, en algunos mejoró la HbA1c y en otros se mantuvo sin cambios.
· Agregar un hipoglucemiante oral disminuyó el requerimiento insulínico en menor magnitud que en aquellos pacientes que desde el inicio reciben tratamiento combinado. Si es metformina la que se adiciona, el requerimiento cae un 19%, si es sulfonilurea cae un 21% y si son ambas disminuye un 60%.
· La combinación I-M no se acompañó con aumento de peso, mientras que con I-S e I-G presentaron incremento de peso. El mayor aumento de peso por descenso de HbA1c, se alcanzó con la combinación I-G.
· En relación a los lípidos, agregar metformina no modifica Triglicéridos, LDL y HDL colesterol. La combinación I-G se acompañó con un mayor descenso de Triglicéridos y HDL-colesterol y un leve ascenso de LDL-colesterol.
COMPARACION DE DIFERENTES ESQUEMAS INSULINICOS EN PACIENTES CON TERAPIAS COMBINADAS
· En combinaciones de Hipoglucemiantes orales con insulina de acción intermedia, diferentes estudios sugieren que la dosis de insulina NPH sea administrada antes de dormir. Esto ocasiona un significativo menor aumento de peso.
· La insulina Gliargina (HOE901), un análogo de acción intermedia, al ser menos soluble que la NPH, presenta un perfil de insulina libre menos curvilíneo, con un menor ángulo en su pico de acción. Esto disminuye el riesgo de hipoglucemias nocturnas en un 50%.
· En relación a las insulinas de acción corta, Lispro o Aspártica, en tratamientos combinados con sulfonilureas vs NPH más sulfonilureas, se ha observado mayor incremento de peso, mejor control metabólico e igual número de hipoglucemias.
Objetivos glucémicos
· En los estudios realizados de tratamientos combinados se han alcanzado, en promedio, HbA1c de 7,5% y glucemias de ayuna < 108 mg%. La combinación insulina NPH antes de dormir más Metformina, fue la que alcanzó una menor HbA1c y un menor incremento de peso.
Ganancia de peso durante el tratamiento con insulina
· Se produce principalmente al inicio del tratamiento, al revertir una situación catabólica evidenciada con hiperglucemia de ayunas y glucosuria.
· Cuando mayor es la glucemia de ayunas, mayor sería el incremento de peso que se esperaría al iniciar la insulinoterapia.
· Por cada 1 % de descenso de HbA1c se esperaría 2 kg de aumento de peso.
· El uso de metformina asociado a insulina NPH, desde el inicio o posteriomente en los ya insulinizados, prevendría el incremento de peso.
· El menor incremento de peso logrado en la combinación I-M, estaría determinado por una menor ingesta alimentaria.
Presencia de autoanticuerpos positivos
· En el UKPDS el 34% de los portadores de anticuerpos anti-descarboxilasa del ácido glutámico (GADA), requirieron insulinización y el 5 % de los GADA negativos.
· La presencia de autoanticuerpos predice la necesidad de insulinzar más tempranamente.
Sugerencias prácticas para comenzar la insulinización
· Inciar con insulina intermedia, NPH, a la hora de acostarse.
· Monitorear su dosis con la glucemia de ayunas, objetivando glucemias de 108 mg %.
· Si no recibía metformina y presenta sobrepeso plantear el agregado de metformina.
CONCLUSIONES
En los estudios evaluados para esta revisión, los resultados no han sido agrupados según características de peso, obesos vs no obesos, o de GADA, positivos o negativos. En los individuos no obesos, la combinación I-S no brinda ventajas metabólicas y son más frecuentes las hipoglucemias.
COMENTARIO (por Dr. Luis A. Grosembacher)
Luego de analizar esta completa y excelente revisión, además de lo planteado por el autor en las conclusiones, debo agregar que aún son escasos los estudios que incorporan en los tratamientos combinados las tiazolidindionas, junto a metformina o sulfonilures, más insulina. También se aguardan estudios que incorporen a las meglitinidas junto a la insulina. Estas nuevas familias de drogas orales, tiazolidindioas y meglitinidas, junto a nuevas insulinas análogas, HOE 901, NN304, Lispro y Aspártica, modificarán en un futuro cercana los algoritmos para tratamientos combinados.