La infusión de insulina subcutánea continua mejora el control glucémico comparado con múltiples inyecciones de insulina

David S.H. Bell, MB, FACE, and Fernando Ovalle, MD. Birmingham, Alabama. Endocr Pract. 2000; 6:357-360

OBJETIVO

Comparar el efecto sobre el control metabólico, de dos modalidades de insulinoterapia intensificada, la infusión subcutánea contínua de insulina (CSII) con múltiples inyecciones de insulina (MII). 

POBLACION

La comparación se realizó en 58 pacientes diabéticos tipo 1, que con un tratamiento con MII, no alcanzaron un buen control glucémico o presentaban severas hipoglucemias y por lo tanto iniciaron un tratamiento intensivo con CSII.. 

METODOLOGIA

El presente es un estudio de cohorte, restrospectivo, observacional, que compara las Hemoglobinas Glicosiladas A1c (HbA1c) de aquellos diabéticos tipo 1 en los últimos tres años, previos a la colocación de la bomba, con las HbA1c de 3 años con CSII. 
Los pacientes fueron su propio control. 
El primer año con CSII, no fue considerado para la comparación (eliminando así la influencia del período de adaptación a un nuevo tratamiento), tomándose en cuenta los 3 años posteriores con CSII.

RESULTADOS

· El promedio de HbA1c en los tres años previos a la colocación de la CSII fué de 8,4±0,2%. Durante los tres años previos, la HbA1c fue empeorando:
1º año = 8,3 %
2º año = 8,4 %
3º año = 8,6 %
· El promedio de HbA1c durante tres años con la bomba de insulina, luego del primer año, fué de 7,7±0;1%. La mejoría del 0,7%, fue estadísticamente significativa (p=0,001). A diferencia que en los años previos, con CSII la HbA1c fué paulatinamente disminuyendo:
1º año = 7,8 %
2º año = 7,6 %
3º año = 7,4 %
· Cuanto mayor fue la Hb A1c antes de iniciar el tratamiento con CSII, mayor fue el descenso de la misma:
En 24 pacientes, que durante MII tuvieron una Hb A1c promedio de 7,2 %, con CSII disminuyó a 6,9 %. (p = 0,04). 
En 34 pacientes, que durante MII tuvieron una Hb A1c promedio de 9,2 %, con CSII disminuyó a 8,2 %. (p = 0,0006).
En 17 pacientes, que durante MII tuvieron una Hb A1c promedio de 10 %, con CSII disminuyó a 8,4 %. (p = 0,0006).

DISCUSION

En el DCCT no hubo una significativa diferencia entre las Hb glicosiladas de los tratados con MII versus CSII. Tal vez, porque los ajustes de dosis, en los tratados con MII, se realizaban telefónicamente varias veces por semana según los automonitoreos glucémicos domiciliarios. Este hecho es de dificil reproducibilidad en la práctica endocrinólogia cotidiana.
El descenso promedio de un 0,7% en la HbA1c, extrapolando los resultados del DCCT, implicaría la reducción en un 32 % del riesgo de Retinopatía, 37 % de Nefropatía y del 29 % de Neuropatía. En aquellos pacientes,en quiénes la reducción de la Hb A1c fue mayor, la atenuación del riesgo de presentar complicaciones crónicas alcanzaría alrededor del 100 %.
A pesar de la crítica lógica que el presente trabajo se merece, al ser restropectivo, es para destacar la longitud del tiempo observado y el haber descartado el primer año con CSII, evitando la influencia de una etapa particularmente influenciable.

COMENTARIOS (por Dr. Luis A. Grosembacher)

Si bien en todos los casos la HbA1c disminuye con CSII, no se describen si existen dierencias o no, según sexo, edad, tiempo con diabetes u otras variables. 
Como lo comentan sus autores, el carácter restrospectivo del trabajo es una desventaja. Sin embargo, también es una ventaja de incomparable valor el haber analizado ambos tratamientos insulínicos intensivos (MII o CSII), con todas las dificultades y obstáculos (económicos, sociales, psicológicos, etc) que estan presentes en la realidad cotidiana, para poder cumplirlos. En los protocolos prospectivos se prevee la provisión de insumos y el cumplimiento de controles durante su desarrollo, mientras que en la vida cotidiana el paciente suele ser el principal garante del cumplimiento del tratamiento.