Año VIII, N° 136, Noviembre 2007
Introducción
Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen anormalidades específicas de
lípidos, entre ellas, hipertrigliceridemia, baja concentración de colesterol
asociado con lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y partículas densas y
pequeñas de baja densidad (LDL), más aterogénicas. La pioglitazona es una
tiazolidinediona que en estudios a corto plazo mejoró el control de la glucemia,
aumentó el c-HDL y redujo la concentración de triglicéridos. En este trabajo,
los autores analizan la acción de la pioglitazona a largo plazo sobre los
niveles de lípidos y de lipoproteínas en combinación con metformina o
sulfonilurea, en pacientes de 35 a 75 años y con control inadecuado de la
glucemia (HbA1c entre 7,5% y 11%).
Sujetos y métodos
El efecto de la pioglitazona se evaluó en dos estudios de 2 años de duración. En
el primer trabajo, los pacientes tratados con metformina fueron asignados a
recibir además pioglitazona (15 mg por día hasta un máximo de 45 mg por días, n
= 317) o a gliclazida (80 mg por día hasta 320 mg diarios como máximo, n = 313).
En el segundo estudio, se agregó pioglitazona en dosis de 15 a 45 mg por día;
319 pacientes recibieron metformina en dosis de 850 a 2.550 mg diarios, y 320
fueron asignados a la terapia con sulfonilurea. Se analizaron los cambios
metabólicos producidos entre el inicio y la semana 104.
Resultados
No se registraron diferencias importantes en la concentración de HbA1c en el
transcurso de las 104 semanas en los 4 grupos de tratamiento. Cuando la
pioglitazona y la gliclazida se agregaron a la metformina se observó un descenso
de la HbA1c de 0,89% y del 0,77%, respectivamente (p = 0,200). Asimismo, con el
agregado de pioglitazona a sulfonilurea se constató una reducción promedio de
1,03% mientras que la combinación de metformina y sulfonilurea indujo una
disminución de 1,16% (p = 0,173).
El descenso de los triglicéridos registrado con pioglitazona se mantuvo en el
tiempo: 16% al 18% durante el primer año y 17% al 23% a los 2 años. El agregado
de pioglitazona a metformina se asoció con un cambio significativo entre la
semana 52 y la semana 104. Cuando la pioglitazona se agregó a la metformina o a
la sulfonilurea causó mayor reducción de los triglicéridos respecto de la
gliclazida, en combinación con metformina y de metformina agregada a
sulfonilurea.
La mejoría en la concentración del c-HDL que se registró en los pacientes
tratados con pioglitazona se mantuvo hasta la semana 104. Además, la mejoría fue
significativamente mayor en el grupo de pioglitazona más metformina respecto del
de gliclazida más metformina y el de metformina más sulfonilurea (p< 0,001). Los
cambios que se observaron en todos los grupos se mantuvieron hasta la semana 104
y las diferencias también persistieron significativas. Hacia la semana 104, la
disminución en la relación entre la concentración de colesterol total/c-HDL fue
significativamente mayor para pioglitazona respecto de gliclazida pero similar
para pioglitazona y metformina, agregadas al tratamiento con sulfonilureas.
Se considera que las LDL pequeñas y densas son más aterogénicas; asimismo, es
posible que el índice aterogénico del plasma (IAP) tenga una importancia crucial
como marcador de la presencia de LDL. En este estudio, el IAP descendió al cabo
del estudio, en todos los grupos de tratamiento; sin embargo, cuando la
pioglitazona se agregó a metformina o a sulfonilurea se asoció con un descenso
más importante del IAP en comparación con la disminución que se registró en los
otros grupos. Debido a que existe una relación inversa entre el IAP y el tamaño
de las partículas de LDL, en opinión de los autores es posible que el
tratamiento con pioglitazona origine un cambio favorable en el c-LDL, con
formación de partículas menos aterogénicas.
Discusión
El análisis de estos dos amplios estudios a largo plazo demuestra el efecto
clínico del agregado de pioglitazona a otras terapias hipoglucémicas sobre el
control de la glucemia y de lípidos. Se demostró que el agregado de pioglitazona
a la terapia con metformina o sulfonilurea se asocia con descensos mayores en
los niveles de triglicéridos y con un aumento más importante en la concentración
de c-HDL, cambios que se mantienen en el tiempo. Debido a que el control de la
glucemia que se observa en todos los grupos es semejante, es probable que las
diferencias sobre los lípidos y lipoproteínas estén relacionadas con la droga
per se y no con el mejor control de la glucemia.
Los autores recuerdan que las estatinas son las drogas recomendadas para la
prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular en diabéticos.
Estos fármacos son muy eficaces para reducir el c-LDL y el riesgo
cardiovascular. Sin embargo, en estos pacientes persiste un riesgo residual y se
ha visto que existe una asociación entre la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular en diabéticos tipo 2 y la presencia de niveles altos de
triglicéridos y baja concentración de c-HDL. En este contexto, la American
Diabetes Association reconoce la importancia de aumentar los niveles de c-HDL y
sugiere que este debería ser un segundo objetivo en el tratamiento de la
dislipemia diabética. En este sentido, la pioglitazona parece un fármaco
particularmente útil.
Conclusión
La combinación de agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina y de
estatinas podría asociarse con una acción complementaria sobre el perfil de
lípidos en pacientes con diabetes tipo 2. Los efectos de la pioglitazona sobre
los lípidos y las lipoproteínas serían especialmente beneficiosos en estos
enfermos para reducir el riesgo cardiovascular.