Año VIII, N° 135, Octubre 2007
Introducción
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y
mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2. Este aumento del riesgo parece
atribuible a la aparición combinada de una serie de factores, entre ellos,
hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, obesidad abdominal, resistencia a la
insulina y alteración de la hemostasia. La intolerancia a la glucosa (IG) es un
estado clínico asociado también con factores de riesgo cardiovascular, entre
ellos, hipertensión, dislipemia e indicadores de inflamación –proteína C
reactiva (PRC)– y alteración de la fibrinólisis. Sin embargo, todavía no se
conoce con precisión en qué magnitud la IG se asocia con mayor riesgo
cardiovascular ya que la mayoría de los trabajos al respecto abarcaron muestras
pequeñas y heterogéneas de enfermos. En este estudio, los integrantes del
Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group analizan la influencia de las
características demográficas, antropométricas y bioquímicas en una amplia
cohorte de enfermos con IG.
Diseño de la investigación y métodos
El análisis actual se basa en 3.819 participantes con medición de la glucemia en
ayunas y posterior a una prueba de sobrecarga. Se incluyeron enfermos con
glucemia en ayunas de 5,3 a 6,9 mmol/l y con glucemia a las 2 horas de la
sobrecarga de 7,8 a 11,1 mmol/l. Los pacientes tenían 25 años o más y un índice
de masa corporal (IMC) de 24 kg/m2 o más alto. Además se determinaron los
niveles de insulina, lípidos, lipoproteínas, PCR, fibrinógeno y activador
tisular de plasminógeno (tPA) y se estableció el estado de resistencia a la
insulina según el método de la homeostasis, HOMA-IR.
Resultados
La edad promedio de la cohorte fue de 50,3 años; el IMC promedio fue de 32 kg/m2
en hombres y de 35 kg/m2 en mujeres. El 55% de los participantes era derza
balnca, el 20% era afroamericano, el 16% era latino, el 5% era aborigen
americano y el 4% era asiático.
Las mujeres tuvieron un perfil de lípidos más favorable que los hombres, con una
concentración sustancialmente más baja de triglicéridos, de lipoproteínas de muy
baja densidad (VLDL) y de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad
(c-LDL) y con niveles más altos de colesterol asociado con lipoproteínas de alta
densidad (c-HDL) y de partículas de baja densidad (LDL) correspondiente a un
fenotipo A. En conjunto, los triglicéridos y el colesterol de VLDL fueron más
bajos mientras que las partículas de LDL fueron de mayor tamaño en sujetos
afroamericanos en comparación con otros grupos étnicos. El c-HDL fue mayor en
afroamericanos de ambos sexos. El colesterol total y el c-LDL fueron
significativamente más bajos en aborígenes americanos respecto de otros grupos,
entre las mujeres. La prevalencia de hipertrigliceridemia fue inferior entre
afroamericanos; los niveles de c-LDL por encima de 3,36 mmol/ se observaron en
el 41% de las mujeres y en el 45% de los hombres, con pocas variaciones entre
los distintos grupos étnicos. Se constató una concentración baja de c-HDL en el
60% de las mujeres y en el 52% de los hombres y en conjunto, el 57% de la
población incluida en el DPP tuvo c-HDL por debajo de la normalidad; el 31%
presentó cHDL bajo e hipertrigliceridemia. La prevalencia de esta combinación de
dislipidemia no fue muy distinta entre los diversos grupos étnicos, con
excepción de los afroamericanos (18% de hombres y 13% de mujeres). El 41% de los
hombres y el 25% de las mujeres tuvieron LDL pequeñas y densas; nuevamente las
frecuencias fueron más bajas en sujetos de origen afroamericano y más altas
entre los aborígenes americanos.
La concentración de PCR fue más alta en mujeres que en hombres; los sujetos de
origen asiático tuvieron concentración significativamente más baja de PCR, en
comparación con otros grupos étnicos. Igualmente, los niveles de fibrinógeno
fueron superiores en mujeres, más bajos en asiáticos y más altos en pacientes de
origen afroamericano. Los valores de tPA fueron significativamente superiores en
hombres respecto de mujeres; también se constataron diferencias según el grupo
étnico. En el modelo de regresión múltiple se analizó el efecto de los factores
demográficos, la grasa corporal, la resistencia a la insulina y la glucemia
sobre los lípidos y marcadores de inflamación. Los 4 factores mencionados
explicaron el 4,8% de la variación en la concentración de c-LDL y el 25,4% de la
variabilidad en los niveles de c-HDL. El origen afroamericano (en comparación
con la raza blanca) y la presencia de niveles más altos en el modelo HOMA-IR se
asociaron con valores más bajos de triglicéridos. Por su parte, los 4 factores
considerados explicaron el 11,9% de la variación en el tamaño de las partículas
LDL (la resistencia a la insulina fue el factor de mayor contribución).
Asimismo, el sexo y el IMC fueron los determinantes más importantes de la
variación en los niveles de PCR y de fibrinógeno. Por último, los valores del
modelo HOMA-IR fueron los que mayor asociación presentaron con el tPA: el IMC y
el sexo contribuyeron casi en la misma magnitud y la combinación de los 4
factores explicó el 15,2% de la variación. Los triglicéridos, el colesterol de
VLDL, la PCR, el fibrinógeno y el tPA fueron significativamente superiores
mientras que el HDLc y el tamaño de las LDL fueron sustancialmente más bajos en
el grupo con valores altos de HOMA-IR (respecto de pacientes con valores de HOMA-IR
bajos).
Conclusiones
Los resultados confirman una enorme heterogeneidad en la población con IG
analizada en el DPP, un hecho de gran importancia porque dicha variabilidad
seguramente influye en el riesgo cardiovascular. En conjunto, la magnitud de
resistencia a la insulina (según el modelo HOMA-IR) mostró la asociación más
fuerte con los factores de riesgo cardiovascular.