Año VII, N° 122, Septiembre 2006
En comparación con las personas sin diabetes, los pacientes diabéticos tienen
más riesgo de presentar declinación cognitiva considerable que debe, por ende,
agregarse a las complicaciones crónicas de la enfermedad
Introducción
La diabetes es una enfermedad cada vez más frecuente en todo el mundo. En el año
2000 se estimó una prevalencia de 2,8% mientras que para 2030 se considera que
alcanzará el 4,4%. Por su parte, la frecuencia se eleva con la edad, tal como
ocurre con los trastornos cognitivos. Un estudio reciente realizado en Canadá
reveló que el 8% de las personas de más de 65% tiene declinación cognitiva
sustancial mientras que la cifra aumenta a 34% en personas de 85 años o más.
Se sabe que la diabetes representa un factor independiente de riesgo de
enfermedad ocular, renal, neurológica y cardiovascular. Asimismo, los últimos
trabajos epidemiológicos también sugieren que la diabetes eleva
considerablemente la probabilidad de presentar deterioro cognitivo. Sin embargo,
señala el doctor Cukierman y colaboradores de la McMaster University, Ontario,
Canadá, muchos de estos estudios son de diseño transversal y por lo tanto no son
adecuados para establecer estimaciones precisas del riesgo. No obstante, esta
información es de mucha importancia desde el punto de vista clínico y en
investigación. En esta revisión sistemática se incluyen ensayos longitudinales
al respecto con la finalidad de determinar con mayor certeza la magnitud del
riesgo de declinación cognitiva en pacientes con diabetes.
Materiales y métodos
Se incluyeron trabajos que evaluaron la funcionalidad cognitiva con pruebas
clínicas o instrumentos estructurados. En todos los estudios se tuvo en cuenta
la edad de los enfermos, la definición de diabetes, el número de participantes
sin diabetes disponibles para comparación, la longitud del seguimiento, el
número y las características de las pruebas empleadas para establecer el daño
cognitivo y la definición utilizada de evolución cognitiva a lo largo del tiempo
(declinación funcional o demencia).
Los cambios en los resultados de las pruebas cognitivas se registraron como
porcentaje promedio en el puntaje o como proporción de sujetos que presentó
manifestaciones compatibles con las diversas categorías de disfunción
psiquiátrica o con el diagnóstico clínico de demencia, demencia vascular o
enfermedad de Alzheimer.
En la evaluación de la funcionalidad cognitiva se utilizó la escala Mini-Mental
State Examination (MMSE), la versión modificada –Modified Mini-Mental State
(3MS)– y la prueba Digit Symbol Substitution (DSS). Los autores recuerdan que la
MMSE se introdujo en 1975 para evaluar el estado mental; es un instrumento
ampliamente utilizado en la clínica y en investigación epidemiológica. El
puntaje máximo posible es de 30 y analiza el rendimiento en 7 dominios
cognitivos diferentes: orientación en tiempo, en espacio, registro de 3
palabras, atención y cálculo, lenguaje y construcción visual. La 3MS es una
versión modificada de la MMSE, con menos dominios y un puntaje ampliado. El DSS
determina la velocidad psicomotora.
Resultados
Cincuenta artículos entre 1.165 trabajos identificados reunieron los criterios
de inclusión. Sin embargo, el análisis final se basó únicamente sobre 25 que
incluyeron 8.656 personas con diabetes, seguidas entre 2 y 18 años. La función
cognitiva se estableció con tres métodos primarios: pruebas cognitivas
específicas; punto integrado de evaluación a partir de dos o más pruebas y
diagnóstico exclusivamente clínico.
Los estudios que refirieron mediciones continuas de declinación cognitiva
mostraron que los sujetos con diabetes tuvieron más declinación o menos mejoría
que los pacientes sin diabetes, con un cociente de 1,2 a 1,6.
Cuatro investigaciones aplicaron el DSS como variable continua mientras que 3
refirieron el efecto adverso de la diabetes sobre la función psiquiátrica a lo
largo del tiempo. Tres trabajos refirieron un deterioro del 1,3% al 1,4% por año
en enfermos con diabetes y en conjunto, esta declinación fue 1,5 veces superior
que la registrada en pacientes no diabéticos. En otros tres estudios, los
individuos con diabetes tuvieron un deterioro anual absoluto mayor respecto de
los no diabéticos aunque sólo en uno de ellos, la diferencia fue
estadísticamente significativa.
Un total de 17 investigaciones refirió mediciones en términos de categoría de
declinación cognitiva, con clasificación de los participantes en dos grupos
según la aparición o no de deterioro cognitivo durante el seguimiento. En
comparación con las personas sin diabetes, los enfermos diabéticos tuvieron 1,2
veces más probabilidad de tener deterioro cognitivo al ser evaluados con la MMSE
o la 3MS y 1,7 veces más riesgo al considerar el DSS. Seis de dichos trabajos
aplicaron un punto combinado de análisis y 5 encontraron que los pacientes con
diabetes presentaron mayor riesgo de deterioro cognitivo respecto de los no
diabéticos. Seis investigaciones calcularon el odds ratio, que osciló entre 0,7
y 4,4.
Ocho estudios evaluaron la aparición de demencia en el futuro en función de
valoraciones clínicas; cinco de ellos encontraron que las personas con diabetes
tuvieron mayor riesgo de cualquier tipo de demencia respecto de los no
diabéticos. En conjunto, los primeros presentaron 1,6 veces más probabilidad de
tener daño cognitivo. Seis investigaciones analizaron específicamente el riesgo
de aparición de demencia tipo Alzheimer o por patología vascular y todos
coincidieron en que la diabetes confiere un riesgo sustancialmente mayor de los
dos tipos de demencia, en comparación con personas sin diabetes. Los riesgos
oscilaron entre 1,2 a 2,3 para enfermedad de Alzheimer y entre 2,2 a 3,4 para
demencia vascular.
Discusión
Esta revisión sistemática de estudios longitudinales confirma que los pacientes
con diabetes tienen 1) mayor declinación cognitiva; 2) 1,5 mayor probabilidad de
presentar deterioro cognitivo y 3) 1,6 veces más probabilidad de presentar
demencia en el futuro. La asociación podría obedecer a varios factores. En
primer lugar, se sabe que la diabetes es un factor importante de riesgo de
enfermedad cerebrovascular; la depresión y la hipoglucemia también podrían
contribuir. Sin embargo, cabe destacar el posible papel predominante de la
hiperglucemia en el deterioro cognitivo crónico.