Año VI, N° 107, Junio 2005
Introducción
A partir de un análisis de estudios de prevención primaria y secundaria de la
hipercolesterolemia en los diabéticos tipo 2, se elaboran un conjunto de
recomendaciones de tratamiento.
La diabetes es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en los
EE.UU. Para prevenir o disminuir las complicaciones de esta enfermedad la
recomendación del control de la diabetes incluye la del control metabólico y de
los factores de riesgo cardiovascular. El American College of Physicians (ACP)
decidió desarrollar una guía para el tratamiento de la dislipidemia,
particularmente la hipercolesterolemia, en diabéticos tipo 2. En esta guía se
analiza cuáles son los beneficios del estricto control lipídico para la
prevención primaria y secundaria, si existen evidencias que justifiquen el
tratamiento hasta obtener determinados valores de colesterol LDL, y si algunos
agentes hipolipemiantes son más eficaces que otros en diabéticos tipo 2.
Prevención primaria
Se identificaron 6 estudios de prevención primaria en diabéticos. El AFCAPS/TexCAPS
comparó lovastatín 20 mg o 40 mg/día con placebo en un grupo de personas de las
cuales 155 tenían diabetes. Después de un seguimiento promedio de 5,2 años el
tratamiento activo no produjo disminución significativa del riesgo de eventos
cardiovasculares. El estudio ALLHAT-LLT asignó a pacientes hipertensos y con al
menos un factor de riesgo cardiovascular a pravastatín 40 mg/día o placebo; en
el subgrupo de 3.638 diabéticos tipo 2 el riesgo relativo de eventos
cardiovasculares fue de 0,89, sin informarse acerca del riesgo absoluto. El
estudio fue criticado por falencias metodológicas. El Helsinki Heart Study
asignó aleatoriamente a hombres con valores normales de colesterol no HDL a
gemfibrozil 600 mg 2 veces por día o placebo; en los 135 diabéticos no se
hallaron diferencias significativas en la incidencia de enfermedad coronaria a
los 5 años. En el HPS se incluyeron datos tanto de prevención primaria como
secundaria en diabéticos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. En el
grupo de prevención primaria, 3.982 participantes eran diabéticos; el
tratamiento con simvastatín 40 mg/día redujo los riesgos de eventos cardíacos
(riesgo relativo 0,74, reducción del riesgo absoluto 0,05). El estudio PROSPER
asignó hombres de 70 a 82 años con factores de riesgo vascular al tratamiento
con pravastatín 40 mg/día o placebo; en el estudio de prevención primaria hubo
396 diabéticos, en los cuales el tratamiento activo mostró una tendencia al
aumento del riesgo (riesgo relativo 1,23). El estudio ASCOT-LLA estudió
pacientes de 40 a 79 años sin cardiopatía pero con hipertensión y al menos otros
3 factores de riesgo a atorvastatín 10 mg/día o placebo. Entre los 2.532
diabéticos los tratados tuvieron menos eventos que los controles, sin alcanzar
valores significativos.
Prevención secundaria
Se analizan 8 estudios de prevención secundaria en diabéticos. El estudio 4S
asignó aleatoriamente a pacientes con coronariopatía a simvastatín o placebo; en
el análisis de los 202 diabéticos se comprobó que simvastatín produjo
importantes beneficios (riesgo relativo de eventos cardiovasculares 0,5,
reducción absoluta del riesgo 0,23). El estudio CARE estudió pacientes con
antecedentes de infarto de miocardio al tratamiento con pravastatín 40 mg/día o
placebo. El medicamento mejoró la evolución de la cardiopatía en el análisis de
los 586 diabéticos; además, se comprobó que los pacientes con valores iniciales
de colesterol LDL menores de 3,32 mmol/l (<125 mg/dl) no se beneficiaron con el
tratamiento, aunque este análisis no se pudo repetir en el subgrupo de
diabéticos por el pequeño tamaño de la muestra. El estudio HPS analizó a 20.536
pacientes con enfermedad coronaria; entre los diabéticos tratados con
simvastatín 40 mg/día el riesgo fue de 0,89 frente a los controles (reducción
absoluta de 0,04). El estudio LIPID asignó pacientes con cardiopatía a
pravastatín 40 mg/día o placebo; entre los 782 diabéticos descendió el riesgo
relativo de eventos cardiovasculares pero sin alcanzar valores significativos.
El estudio LIPS se realizó en pacientes que habían tenido intervención coronaria
percutánea, asignados a fluvastatín 80 mg/día o placebo; en los 202 diabéticos
tipo 2 el fármaco fue eficaz para prevenir los eventos cardiovasculares (riesgo
relativo 0,53, reducción absoluta de 0,16). El estudio Post-CABG asignó a
pacientes con operación de revascularización coronaria a la disminución
intensiva del colesterol LDL (objetivo de 60 a 85 mg/dl) o a alcanzar objetivos
moderados (130 a 140 mg/dl). El agente primario fue lovastatín, con la
posibilidad de agregar colestiramina. Entre los 116 diabéticos participantes se
comprobó que la reducción intensiva provocó una disminución del riesgo que no
alcanzó valores significativos. El estudio VA-HIT analizó pacientes con
enfermedad coronaria y el síndrome de bajo HDL-bajo LDL, muy común en diabéticos
o pacientes con resistencia a la insulina. El tratamiento con gemfibrozil se
asoció con disminución de eventos cardiovasculares, y la posterior inclusión de
pacientes con diabetes no diagnosticada redujo aún más el riesgo (reducción
absoluta del 10%).
Metaanálisis
En los estudios de prevención primaria el metaanálisis demostró que la reducción
del riesgo relativo con el tratamiento hipolipemiante fue de 0,78 (reducción
absoluta 0,03); en los de prevención secundaria la reducción relativa del riesgo
fue muy similar (0,76) pero la reducción absoluta fue mucho mayor (0,07) por el
mayor riesgo absoluto entre los pacientes con enfermedad coronaria establecida.
Seguridad de los agentes hipolipemiantes
Los informes actuales indican que las estatinas son extremadamente seguras; el
aumento de las enzimas musculares y los casos de mialgia en los últimos estudios
con gran cantidad de pacientes no fueron diferentes que los observados con
placebo; además, en estos estudios no se observaron casos de rabdomiólisis.
Recomendaciones
A partir de estos datos se elaboraron las siguientes recomendaciones: 1) el
tratamiento hipolipemiante debe usarse en la prevención secundaria de todos los
pacientes con coronariopatía y diabetes tipo 2; 2) las estatinas deben usarse en
la prevención primaria en diabéticos tipo 2 y otros factores de riesgo
cardiovascular; 3) en los diabéticos en los que se indica el tratamiento, las
dosis deben ser moderadas, como mínimo; 4) para estos pacientes no se indica el
control rutinario de enzimas musculares o función hepática, salvo circunstancias
específicas.