Año X, N° 152, Marzo 2009
Introducción
El síndrome metabólico (SM) aumenta significativamente el riesgo de infarto de
miocardio. El panel de expertos considera, por lo tanto, esencial el abordaje de
todos los parámetros metabólicos anormales con la finalidad de reducir el riesgo
al máximo posible.
Los niveles de la lipoproteína (a) (Lp-a) predicen la aparición de
arteriosclerosis y tendrían valor pronóstico en pacientes con enfermedad
coronaria. La concentración de la Lp-a por lo general está elevada en los
diabéticos tipo 2; se asocia en forma independiente con algunas complicaciones
típicas de la enfermedad, como la retinopatía proliferativa. La
hiperhomocistinemia también sería un factor independiente de riesgo
cardiovascular, incluso en diabéticos. Por este motivo es importante conocer el
efecto de los tratamientos antidiabéticos sobre estos marcadores. En este
trabajo, los autores analizan los efectos de la combinación de metformina más
pioglitazona (MP) y del tratamiento con metformina más rosiglitazona (MR) sobre
los niveles de Lp-a y de homocisteína, en diabéticos tipo 2.
Pacientes y métodos
El estudio tuvo un diseño multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado y
controlado con placebo, de 12 meses de duración. Se incluyeron diabéticos tipo 2
de raza blanca de 18 años o más. La enfermedad tenía una evolución de por lo
menos 6 meses y debía estar mal controlada (concentración de hemoglobina
glucosilada, HbA1c por encima de 7,5%). En todos los enfermos se realizó el
diagnóstico de SM según el NCEP Adult Treatment Panel III; los pacientes
presentaban sobrepeso: índice de masa corporal, IMC de 25 a 28,1 kg/m2. Se
excluyeron los que presentaban antecedentes de cetoacidosis o retinopatía
diabética rápidamente progresiva o inestable, nefropatía o neuropatía. Entre los
criterios de exclusión se contaron también el compromiso de la función hepática
o renal, la insuficiencia cardíaca congestiva o la anemia importante. No se
incluyeron individuos con antecedente de infarto de miocardio o de accidente
cerebrovascular en los 6 meses previos al estudio.
Todos los participantes fueron tratados con metformina en dosis inicial de 1.500
mg por día con ascenso gradual hasta una dosis máxima de 3.000 mg diarios.
Además, los enfermos del grupo MP recibieron pioglitazona en dosis de 15 mg una
vez por día mientras que los del grupo MR fueron tratados con rosiglitazona, en
dosis de 4 mg una vez por día, durante 12 meses. Los participantes fueron
instruidos a mantener una dieta de alrededor de 600 kcal con 50% del aporte
energético en forma de carbohidratos, el 20% como proteínas y el 30% como grasas
(con 6% de grasas saturadas). El contenido máximo de colesterol permitido por
día fue de 300 mg. Además, se alentó a realizar actividad física regular. Se
determinaron parámetros metabólicos clásicos al ingreso y luego seriadamente.
Resultados
El estudio fue completado por 96 enfermos, 48 en cada grupo de tratamiento. No
se registraron modificaciones en el IMC en ningún momento de evaluación. El IMC
fue semejante en los dos grupos de tratamiento. La concentración de HbA1c no se
modificó en el transcurso de los primeros 6 meses; en cambio se produjo una
reducción sustancial en todos los pacientes, a partir de ese momento. A los 9 y
12 meses se comprobó una disminución significativa en la concentración de
glucemia en ayunas y posprandial en los dos grupos. Los niveles de insulina
mostraron un patrón temporal similar; el índice de resistencia a la insulina
(según el modelo HOMA) mejoró igualmente al año, en los dos grupos de enfermos.
A los 3, 6 y 9 meses no se registraron modificaciones importantes en la
concentración de lípidos y de lipoproteínas. En el grupo MP se observó una
reducción significativa en los niveles de colesterol total, colesterol de
lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos y colesterol asociado con
lipoproteínas de alta densidad hacia los 12 meses de terapia. Las modificaciones
fueron estadísticamente superiores a las registradas en el grupo MR, en el que
no se produjeron cambios importantes en estos parámetros respecto de los valores
basales.
Se detectó un descenso significativo de la Lp-a en los enfermos tratados con MP;
la reducción fue importante en comparación con los niveles de inicio y con lo
observado en el grupo de MR (p< 0.05). Los dos tratamientos se acompañaron de
disminución moderada de la concentración de homocisteína.
El 8,3% de los integrantes del grupo MP y el 10,4% de los asignados a MR
presentó efectos adversos; las diferencias entre los dos grupos no fueron
estadísticamente significativas. Dos de los pacientes que recibieron
pioglitazona presentaron elevación de las enzimas hepáticas aunque en el
espectro de la normalidad. Otros dos enfermos refirieron cefaleas. Dos sujetos
tratados con rosiglitazona tuvieron elevación de las transaminasas, con
recuperación en el transcurso de 15 días. Un enfermo presentó cefalea.
Discusión
Los diabéticos presentan alteraciones metabólicas que comprometen el equilibrio
entre los factores trombóticos y antitrombóticos, a favor de los primeros. El
estado de trombosis explicaría, en parte, la mayor morbilidad y mortalidad que
se registra en estos enfermos. En varios estudios, la diabetes fue un factor
predictivo independiente de riesgo de accidente cerebrovascular tromboembólico,
independientemente de la edad, y un factor fuertemente predictivo de
tromboembolismo venoso. El estudio actual revela que los tratamientos con MP o
con MR son igualmente eficaces y seguros, pero la pioglitazona se asocia con la
ventaja particular de descender los niveles de Lp-a.