Tratamiento de la Pseudofoliculitis Barbae en Pieles de Tipo IV, V y VI con un Láser de Neodimio-itro-aluminio-granate

Ross EV, Cooke LM, Timko AL, Overstreet KA, Graham BS, Barnette DJ
Journal of the American Academy of Dermatology 2002;47(2):263-270.

La pseudofoliculitis barbae (PFB) es una molesta condición en la que los pelos crecen hacia adentro que afecta más a menudo a personas con fototipos de piel oscura y pelo rizado. El proceso ha resultado llamativamente difícil de tratar. El control con los enfoques tradicionales, que comprenden antibióticos tópicos o sistémicos, preparados de peróxido de benzoílo, y corticosteroides tópicos e intralesionales, resulta a menudo desalentador. Este fracaso del tratamiento ha propiciado que muchos pacientes afectados se dejen crecer la barba en lugar de luchar contra la foliculitis crónica o contra tratamientos ineficaces. Debido a que el proceso primario de la PFB es el crecimiento hacia dentro de pelos puntiagudos y angulosos, resultan intuitivamente atractivos los tratamientos dirigidos a destruir o minimizar los pelos de la barba. Sin embargo, la electrólisis está limitada por los efectos secundarios, entre los que se encuentra la hipo e hiperpigmentación, la cicatrización, y la inducción de queratoquistes perifoliculares residuales. 

La depilación láser (DL) –otra opción terapéutica atractiva– se había visto obstaculizada en el pasado por alteraciones pigmentarias y cicatrización inducidas por lesión de la epidermis. Este problema resulta especialmente molesto en sujetos de piel oscura con depósitos densos de melanina epidérmicos, porque la melanina es el cromóforo diana de todos los dispositivos de láser y de luz intensa pulsada comercializados en la actualidad para eliminar el pelo. Sólo recientemente los avances en la tecnología del láser, entre otros la introducción de una refrigeración eficaz de la epidermis, duraciones más prolongadas de los pulsos, y láseres de infrarrojos de alta potencia, han hecho que la depilación con láser sea una opción factible para tratar la PFB en los fototipos V y VI –precisamente el grupo de más riesgo de este trastorno. Posiblemente, el más seguro de estos láseres para tratar los tipos de piel más oscura es el de neodimio:itrio aluminio-granate de pulso largo (1064 nM Nd:YAG) que combina una refrigeración eficaz de la epidermis con una onda larga que penetra profundamente y una duración del pulso de un milisegundo, optimizada para la destrucción folicular preservando la melanina de la epidermis. Ross y colaboradores presentan ahora resultados alentadores con un láser comercial bastante popular de Nd:YAG de pulso larga (Lyra 1064-nm Nd:YAG, Laserscope, San José, CA) para tratar la PFB en pacientes con fototipos de piel IV o más oscuros.

Diseño del Estudio 

Este estudio de observación de fase 2 incluyó 37 pacientes (edad media, 24 años) con fototipos de piel IV, V o VI y PFB refractaria a tratamientos anteriores. Veintiocho pacientes completaron el estudio, y los que lo abandonaron lo hicieron por razones no médicas. Los pacientes con fototipo cutáneo VI fueron subdivididos a su vez en pacientes de 'piel morena' (VIa) y aquellos con una piel muy oscura compatible con una ascendencia de Africa occidental (VIb). Se realizaron los tratamientos con láser utilizando el Lyra 1064-nm Nd:YAG), que emplea una ventana refrigerada para proporcionar enfriamiento previo, simultáneo y posterior para protección de la epidermis. Es importante que el enfriamiento previo se ajustó en función del tipo de piel del paciente (más oscura = enfriamiento previo más prolongado) y la fluencia del láser (fluencia mayor = enfriamiento previo más prolongado), de modo que los pacientes de tipo VI recibieron hasta 10 segundos de enfriamiento previo. 

La fase 1 del estudio empleó el tratamiento de áreas de prueba en el muslo de cada paciente para evaluar la fluencia máxima tolerable, que fue de 50, 100 y 100 J/cm2 para los tipos de piel IV, V y VI respectivamente. Al igual que en estudios anteriores en que se había utilizado el láser de 1064 nm Nd:YAG para eliminar pelo, las fluencias mayores se asociaban a más reducción permanente del pelo. En la fase 2, la fluencia más alta tolerada en la fase 1 se empleaba para tratar una pequeña región submentoniana de piel afectada por PFB, utilizando como control la piel vecina. Se realizaron recuentos de pápulas en las áreas de tratamiento y de control 90 días después del tratamiento, para evaluar la eficacia del mismo. 

Resultados 

La fase 1 del estudio mostró que las fluencias más altas tolerables fueron 50, 100 y 100 J/cm2 para los tipos de piel VI, V y IV respectivamente. Cuando se normalizaban para los controles, estas fluencias producían reducciones de pelo del 33%, el 43% y el 40%, evaluadas a los 90 días del tratamiento. Era fundamental una refrigeración previa adecuada, que produjera lesión epidérmica inmediata (ampolla) y ligera cicatrización residual. Algunos pacientes con tipos de piel VIa y VIb desarrollaron costras seguidas de alteraciones pigmentarias transitorias, sin que hubiera efectos adversos de importancia en el resto de individuos. El dolor también era proporcional al fototipo de piel y a la fluencia utilizada. Las biopsias de muslo de algunos individuos seleccionados revelaron destrucción o miniaturización de folículos pilosos, o ambas a la vez, de acuerdo con lo sucedido en estudios anteriores. 

La fase 2 del estudio confirmó una reducción estadísticamente significativa de la PFB en las áreas irradiadas con láser a los 90 días, con recuentos medios de pápulas de 6,95 en las áreas de control y de 1,0 en las áreas tratadas. Estos resultados obtuvieron un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes. Diez pacientes fueron seguidos durante más de 1 año, y dos de ellos conservaban la pérdida visible de pelo en las localizaciones del muslo de 80 J/cm2 y 100 Jcm2. El seguimiento a corto plazo (>3 meses) de las áreas faciales tratadas reveló que algunos pelos en las zonas tratadas habían vuelto a crecer, pero estos pelos eran más finos que su diámetro previo al tratamiento y no parecían asociados a PFB. El seguimiento a más largo plazo (6-12 meses) mostró que muchos de esos pelos habían recuperado el espesor inicial. Por el contrario, los pacientes que recibieron tratamiento cada 4 a 6 meses mostraron una reducción de pelo del 80% a largo plazo, y quienes recibieron incluso un solo tratamiento con las fluencias más altas (80-100 J/cm2) tendían a tener pelos más delgados durante 8 meses o más. 

Discusión 

Este estudio debería confirmar el láser de Nd:YAG de pulsación larga como el tratamiento de elección de la PFB. El concepto de emplear depilación de pelo con láser para tratar la PFB no es nuevo, sin embargo las tecnologías anteriores –con la posible excepción de otro láser casi infrarrojo, el diodo de pulsación larga [1]– no han tenido resultados óptimos. Aunque se han descrito casos aislados de éxito con los láseres de longitudes de onda más corta selectivos para melanina tales como la alexandrita de pulsación larga,[2] es mucho más probable que causen lesión epidérmica, sobre todo en los tipos de piel más oscura (estos láseres son absorbidos con mayor avidez por la melanina). En un estudio, se empleó para tratar la PFB un láser con interrupción Q de Nd-YAG de 1064 nm con suspensión de carbono, [3] sin embargo este láser emplea pulsos de nanosegundos que limitan su capacidad de producir depilación permanente. Hasta que el perfeccionamiento técnico produzca láseres aún más seguros para la piel oscura, el de Nd:YAG de pulsación larga es claramente el de elección en la PFB de sujetos de piel oscura. 

Sin embargo, como recalcan Ross y colaboradores, este tratamiento está lejos de ser sencillo de manejar. Son aconsejables una refrigeración previa enérgica (de hasta 10 segundos en fototipo VI de piel), una selección conservadora de la fluencia, y el empleo juicioso de áreas de prueba antes del tratamiento para evitar complicaciones no deseadas por lesión epidérmica. Los médicos que usan anestésicos tópicos como el EMLA deben ser especialmente prudentes, porque el dolor es una de las mejores advertencias de que la fluencia de láser es demasiado elevada, de que el enfriamiento de la epidermis no es adecuado, o de ambas circunstancias. 

Referencias

Battle E, Suthamjariya K, Alora M, et al. Very long pulsed (20-200 ms) diode laser for hair removal on all skin types. Lasers Surg Med. 2000;(suppl 12):21. 
Nanni C, Brancaccio R, Cooperman M. Successful treatment of pseudofolliculitis barbae with a long-pulsed alexandrite laser. Lasers Surg Med. 2000;(suppl 11):21. 
Rogers CJ, Glaser DA. Treatment of pseudofolliculitis barbae using the Q-switched Nd:YAG laser with topical carbon suspension. Dermatol Surg. 2000;26:737-742