Fototerapia con dosis bajas de ultravioleta A1 para el liquen escleroso extragenital: resultados de un estudio preliminar

Kreuter A, Gambichler T, Avermaete A, et al.
Journal of the American Academy of Dermatology 2002;46(2):251-255.

Si bien es relativamente poco frecuente, el liquen escleroso (LE) sigue representando un trastorno inflamatorio de la piel importante y que puede provocar debilidad. Se caracteriza por placas esclerosas atróficas, de color blanco porcelana, que afectan más frecuentemente a la región anogenital. Se ignoran sus causas; no obstante, las características anatomopatológicas de infiltración linfocitaria, homogenización de la dermis papilar superficial, y destrucción vascular sugieren que puede deberse a una combinación de factores, entre ellos la reactividad autoinmunitaria, lesión vascular, y una biosíntesis de colágeno excesiva o desequilibrada. Los casos en mujeres superan con mucho a los varones (Proporción mujeres/varones 10:1) Este hecho, unido a la discreta respuesta de algunos casos la aplicación local de estrógeno o testosterona, sugieren que los factores hormonales desempeñan un papel importante, aunque todavía desconocido, en el desarrollo y la progresión del LE. El LE genital se ha relacionado con el carcinoma epidermoide, obligando a una vigilancia estrecha de estos pacientes. El LE extragenital que se da hasta en el 20% de los casos, no se ha relacionado con neoplasias malignas, pero puede provocar debilidad, y con frecuencia simula una morfea o una esclerosis sistémica progresiva. 

Hasta la fecha, las claves del tratamiento del LE eran los corticoides tópicos de alta potencia, la testosterona tópica, o el estrógeno. También se ha intentado tratar con retinoides, con resultados limitados. Recientemente Kerscher y colaboradores[1] publicaron una mejoría importante en una pequeña serie de casos de esclerodermia localizada tratados con fototerapia con dosis bajas de UVA-1. Especularon que la mejoría debida al UVA-1 podría ser debida a la inducción de metaoloproteinasas de la matriz (MMP; [matrix metalloproteinases] 1, 2 y 3) y de colagenasa intersticial, citando unos extensos datos in vitro que apoyan este mecanismos de acción.[2-4] Basándose en las analogías clínicas entre la esclerodermia localizada (morfea) y el LE, este mismo grupo emprendió la tarea de verificar la eficacia de UVA-1 en una serie de 10 pacientes con LE extragenital. 

Diseño del estudio 

Este estudio preliminar fue un estudio no ciego, sin controles, abierto, con 10 pacientes con LE extragenital (8 mujeres, 2 varones; de edades entre 10 y 80 años; duración de la enfermedad 7-164 meses). Cinco de las 8 mujeres tenían también LE genital, mientras que ninguno de los varones tenían afectación genital. Ninguno de ellos había mejorado con tratamiento convencional, incluidos corticosteroides tópicos potentes. Antes del inicio del ensayo, todos los pacientes fueron sometidos a un período de lavado de al menos 8 semanas sin ningún tratamiento. Durante el tratamiento, se instruyó a los pacientes a que se aplicaran emolientes una vez al día; no se autorizó ningún otro tratamiento suplementario. Todos los casos del estudio cumplían criterios clínicos e histopatológicos de LE, y todos tenían serología contra Borrelia burgdorferi y anticuerpos antinucleares (ANA) negativos. 

Los pacientes recibieron tratamiento con UVA-1 4 veces por semana durante un total de 10 semanas (40 tratamientos); todos los tratamientos fueron idénticos, empleando la misma fuente de luz UVA-1 (340-400 nm) y energía (24 mW/cm2 x 15 min 20 J/cm2 ) administrada a manchas locales de LE en todos los pacientes excepto en dos casos, que por tener una afectación generalizada precisaron irradiación corporal total. Cada paciente recibió por lo tanto una dosis acumulativa de UVA-1 de 800 J/cm2 a lo largo de 10 semanas (es decir, UVA-1 a dosis baja). Se realizó una evaluación clínica semanal de los pacientes, buscando alteraciones de la atrofia cutánea, esclerosis y despigmentación (con una graduación de 0-3 en cada criterio clínico, con una puntuación total máxima de 9). Además, se realizaron mediciones ecográficas del espesor de la epidermis y de la dermis con sonda de 20 MHz en la piel de las lesiones, tanto antes del tratamiento (iniciales) como después del mismo. Finalmente, se obtuvieron, para análisis histopatológico y comparación, biopsias cutáneas de zonas representativas antes y después del tratamiento.

Resultados 

Los 10 pacientes tratados experimentaron una reducción estadísticamente significativa en sus puntuaciones después del tratamiento con UVA-1 (7,6 ± -0,84; 2,3 ± 0,95). Hacia la décima sesión de fototerapia apreciaba ablandamiento de las placas de esclerosis, mientras que la repigmentación se producía típicamente hacia la 20ª sesión. Tanto la ecografía como los cortes histológicos de la piel lesionada confirmaban este beneficio clínico: la ecografía mostraba una reducción espectacular del estrato córneo con aumento de la densidad de la dermis después de la fototerapia con UVA-1, y la anatomía patológica mostraba una normalización de la arquitectura de la dermis, un tamaño regular de los haces de colágeno, y una disminución de la inflamación después de la fototerapia.

Los pacientes estaban uniformemente satisfechos con los resultados, y ninguno de ellos desarrolló efectos adversos importantes (sólo un paciente se quejó de prurito leve durante el tratamiento). Es impresionante que sólo 2 de los 10 pacientes iniciales desarrollaron recidiva o progresión de al cabo de 1 año de seguimiento; estos dos precisaron tratamiento adicional con corticosteroides y azatioprina.

Discusión 

El liquen escleroso puede ser notablemente difícil de tratar, especialmente cuando la enfermedad es extensa y comprende lesiones extragenitales. Los corticosteroides tópicos potentes pueden ser bastante eficaces en las placas localizadas, pero la enfermedad con frecuencia progresa a pesar de este pilar fundamental del tratamiento. Los preparados tópicos tienen también una utilidad limitada en casos de LE extragenital extenso, que a veces remeda clínicamente una morfea generalizada. Por esta razón, se necesitan desesperadamente alternativas terapéuticas seguras. La fototerapia con UVA-1 actúa a nivel de muchos mecanismos, comportándose como un agente inmunosupresor local, a la vez que suprime la síntesis de colágeno e induce la actividad de colagenasa.[2-4] Como el depósito anormal de colágeno y la infiltración linfocitaria local son dos manifestaciones clave de los trastornos inflamatorios esclerosantes como la morfea y el LE, es razonable que la UVA-1 pueda ejercer efectos terapéuticos importantes en estos trastornos. Los datos preliminares de Kreuter y colaboradores sobre la eficacia de la fototerapia con UVA-1 en la morfea,[1] y ahora el LE representan un avance terapéutico potencial para este grupo problemático de trastornos cutáneos refractarios al tratamiento. Para confirmar estos prometedores resultados iniciales son necesarios ensayos clínicos mayores, controlados, de seguimiento. Estos futuros ensayos también deberán evaluar la pauta óptima de tratamiento con UVA-1 y estudiar los posibles beneficios del tratamiento combinado (p. ej., UVA-1 más corticosteroides tópicos).