Tratamiento Fotodinámico con Metil 5-Aminolevulinato Tópico Comparado con la Crioterapia en la Queratosis Actínica: un Estudio Prospectivo Aleatorizado

Szeimies RM, Karrer S, Radakovic-Fijan S, et al. 
Journal of the American Academy of Dermatology 2002;47(2):258-262.

LLas queratosis actínicas, lesiones extremadamente habituales precursoras del carcinoma epidermoide, son los procesos premalignos que más frecuentemente diagnostican y tratan los dermatólogos. Opciones populares de tratamiento son la crioterapia y la quimioterapia con 5-fluorouracilo tópico, las alternativas son la electrodesecación y el curetaje y la ablación con láser; ensayos clínicos recientes han sugerido que resulta eficaz el uso tópico de crema de imiquimod. Una línea terapéutica prometedora explota el hecho de que las células premalignas, como las que se encuentran en las queratosis actínicas, absorben de forma selectiva los precursores de hemo ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) y metil 5-ALA. Estos compuestos, cuando se metabolizan en el fotosensibilizante endógeno protoporfirina IX (PPIX), generan radicales libres destructivos cuando son expuestos a luz verde, azul y roja. La carga oxidativa resultante puede destruir de forma selectiva células tumorales, a la vez que deja indemne el tejido normal de alrededor – un proceso que se denomina terapia fotodinámica (TFD).

La eficacia del 5-ALA tópico en el tratamiento de las queratosis actínicas está bien demostrada, y ensayos clínicos anteriores mostraban tasas de respuesta completa de entre el 71% y el 91% en las lesiones del cuero cabelludo y de la cara.[1,2] Resulta sorprendente la escasez de datos sobre la eficacia de la crioterapia, con un estudio retrospectivo de 70 pacientes que muestra una tasa de curaciones clínicas que se acerca al 99%.[3] Como una contribución ante esta relativa escasez de datos, Szeimies y colaboradores presentan ahora los resultados de un ensayo clínico que compara la terapia fotodinámica con 5-ALA con la crioterapia en el tratamiento de las queratosis actínicas.

Diseño del Estudio 

Este ensayo clínico fue diseñado para investigar las tasas de respuesta clínica completa, los resultados cosméticos, y la satisfacción de los pacientes en dos grupos comparables de pacientes con queratosis actínicas: un grupo tratado con crioterapia, y el otro tratado con terapia fotodinámica empleando el metil 5-ALA como fotosensibilizador e iluminando con luz roja no coherente (570 – 670 nm; fluencia acumulativa de 75 J/cm2; irradiancia de 70-200 mW/cm2). Se distribuyeron aleatoriamente 193 pacientes con un total de 699 queratosis actínicas (92% en la cara o el cuero cabelludo; 93% delgadas o moderadas) a recibir un único tratamiento con crioterapia con nitrógeno líquido o TFD. La crioterapia se realizó en 2 ciclos de congelación (no se especificaban las duraciones), congelando un borde de tejido de 1 a 2 mm fuera del límite de la lesión. Los pacientes candidatos tenían hasta 10 queratosis actínicas (diagnosticadas por criterios clínicos y/o histológicos) y no habían sido tratados en el mes previo al estudio como mínimo. En ambos grupos, los datos de eficacia se estratificaron, de acuerdo con el espesor de la queratosis actínica, según una escala de 3 puntos (1 = leve, ligeramente palpable; 2 = moderada; fácilmente palpable; 3 = gruesa, evidente). La respuesta de las lesiones, evaluada a los 3 meses del tratamiento, se clasificó como completa o incompleta. En los pacientes que tuvieron una respuesta completa al menos en el 75% de sus lesiones, el resultado cosmético subjetivo y objetivo fue evaluado como excelente, bueno, aceptable o malo (cicatrización, atrofia o induración extensa). 

Resultados 

Completaron el estudio 193 pacientes (el 95%), con tasas comparables de abandono en ambos grupos. Merece la pena señalar que sólo un paciente del grupo de la TFD abandonó el tratamiento por molestias (quemazón). Las tasas globales de respuesta de las lesiones fueron del 69% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 64%-74%) con la TFF, y del, 75% (IC95%, 70% al 80%) con la crioterapia. Tanto en el grupo de la TFD como en la crioterapia, las tasas de respuesta fueron superiores en las queratosis actínicas delgadas (75% y 80%, respectivamente). Por el contrario, sólo el 52% de las lesiones gruesas respondieron a la TFD (frente al 69% de las lesiones gruesas tratadas con crioterapia). Es digno de señalar que los resultados cosméticos y la satisfacción de los pacientes fueron superiores en los tratados con TFD; el 96% de los investigadores y el 98% de los pacientes calificaron el resultado de la TFD como excelente o bueno, frente al 81% de los investigadores y el 91% de los pacientes en el grupo de la crioterapia. 

Discusión 

La terapia fotodinámica de las queratosis actínicas debe considerarse una alternativa atractiva a la crioterapia, sobre todo en pacientes con lesiones numerosas o mal definidas o situadas en lugares delicados desde el punto de vista cosmético. Además, la TFD tiene una ventaja sobre el 5-fluorouracilo tópico, y es que éste requiere aplicaciones repetidas. Los investigadores eligieron el metil 5-ALA como fotosensibilizante, en lugar del 5-ALA, porque se atribuye a aquel una mayor penetración y selectividad por las células tumorales. Sin embargo, las lesiones de queratosis actínica de mayor espesor respondieron menos a la TFD, lo que sugiere que la penetración sigue siendo un factor limitante, incluso cuando se desbridan con curetaje las lesiones queratósicas antes de aplicar el fotosensibilizante (como se hizo en este estudio). Por ello se debe advertir a los pacientes con lesiones gruesas que pueden ser necesarios múltiples tratamientos antes de lograr eliminarlas. Finalmente, Szeimies y colaboradores usaron criterios clínicos y no histológicos para evaluar la respuesta al tratamiento, y sólo evaluaron a los pacientes a los 3 meses después de un único tratamiento. El seguimiento a largo plazo puede revelar discrepancias mucho más importantes entre los grupos de crioterapia y de TFD. Es de esperar poder disponer de esta información.

Referencias 


Jeffes EW, McCullough JL, Weinstein GD, et al. Photodynamic therapy of actinic keratosis with topical 5-aminolevulinic acid. A pilot dose-ranging study. Arch Dermatol. 1997;133:727-732. 
Szeimies RM, Karrer S, Sauerwald A, et al. Photodynamic therapy with topical application of 5-aminolevulinic acid in the treatment of actinic keratoses: an initial clinical study. Dermatology. 1996;192:246-251. 
Lubritz RR, Smolewski SA. Cryosurgery cure rate of actinic keratoses. J Am Acad Dermatol. 1982;7:631-632.