Boccalon H, Elias A, Jean-Jacques Chalé, Cadène A, Gabriel S.
Arch Intern Med. 2000;160:1769-1773.
La trombosis venosa profunda (TVP) tiene una incidencia anual estimada de 1.6 por 1000, constituyéndose en una significativa causa de morbi-mortalidad en la que se invierten considerables costos en salud. En los últimos 30 años, el manejo standard de los pacientes con TVP ha sido con infusión continua de heparina endovenosa seguida del tratamiento con anticoagulantes orales para prevenir la propagación del trombo o la embolia. La necesidad de monitorizar el efecto de la heparina no fraccionada hacia necesaria la hospitalización. Recientemente, nuevos trabajos han confirmado que el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) administradas por vía subcutánea dos veces por día son tan eficaces como la heparina no fraccionada endovenosa continua en la prevención de la recurrencia, muerte o hemorragia mayor con una menor incidencia de trombocitopenia. La mejor biodisponibilidad, mayor vida media plasmática, dan una menor variabilidad en la respuesta anticoagulante de la HBPM sin la necesidad de un monitoreo de laboratorio continuo, abriendo la posibilidad al manejo ambulatorio en el tratamiento de la TVP. La consecuencia sobre los costos del reemplazo del tratamiento hospitalario por el manejo ambulatorio y la eficacia clínica serán evaluadas en este trabajo.
Material y métodos: Se incluyeron pacientes entre 18 y 85 años, con síntomas clínicos y un diagnóstico confirmado de TVP proximal con una evolución menor a 30 días. El diagnóstico de TVP poplítea, femoral y ilíaca se documentó por ecodoppler venoso o venografía. Se excluyeron los pacientes con trombosis de vena cava inferior, trombos flotantes, historia de TVP en los 6 meses previos, TVP con tromboembolismo pulmonar (TEP) documentado objetivamente, con contraindicación para recibir tratamiento anticoagulante, si habían recibido heparina en las 48 horas previas, estaban embarazadas, si vivían muy lejos del centro tratante o si no daban el consentimiento escrito. Se evaluó la presencia de factores de riesgo como TEP previo, venas varicosas, inmovilización, cirugía, trauma, cáncer, uso de anticonceptivos orales, factores protromboticos hereditarios o adquiridos y otras enfermedades comorbidas.
Este trabajo se realizo en 17 centros, los pacientes se incluyeron en forma randomizada a recibir: A)Tratamiento ambulatorio bajo el cuidado de un médico generalista y una enfermera, o B) Cuidados hospitalarios durante el inicio del tratamiento anticoagulante (durante 10 ± 2 días), seguidos de manejo ambulatorio como el primer grupo. Ambos grupo recibieron igual tratamiento, la elección de la HBPM quedo a libre elección del medico tratante. Para el tratamiento anticoagulante oral se estableció un rango terapéutico por la razón internacional normatizada (RIN) entre 2 - 3 siendo la duración del tratamiento de 6 meses. Los objetivos a evaluar en la evolución fueron: incidencia de recurrencia de TVP, TEP o sangrado mayor. Se examino sistematicamente a todos los pacientes con ecodoppler a los 10, 30, 90 y 180 días. Los pacientes con recurrencia de TVP, TEP o sangrado mayor fueron removidos del trabajo y tratados en forma acorde a su situación clínica. Del análisis económico se excluyó el tratamiento de las complicaciones, el impacto del costo de reemplazar pacientes hospitalarios por ambulatorios solo se realizó durante los primeros 10 días ya que los tratamientos ulteriores no difieren. Solo se evaluaron costos médicos directos, los costos no médicos como transporte no se documentaron sistematicamente, tampoco se considero costos indirectos como la perdida de ganancias ya que la edad media era alta (64 años). Se consideró el numero de días de tratamiento, el número de visitas de enfermería, el costo de los estudios y de la HBPM recibida y el número de análisis bioquímicos realizados.
Resultados: Se enrolaron 204 pacientes en este estudio desde septiembre de 1993 a marzo de 1997, se debieron excluir 2 casos por error en la inclusión y el restante por negarse a continuar con el protocolo. De los 201 pacientes restantes se randomizaron, 99 (49.3 %) casos a manejo ambulatorio y 102 (50.7 %) a manejo hospitalario. Tenían al menos una enfermedad comórbida 82 pacientes (40.8 %) y de éstos en 77 (38.3 %) se requirió usar un tratamiento asociado. La presencia de factores de riesgo y comorbidades fue ligeramente mas alta en los que recibieron tratamiento ambulatorio y 2/3 de las trombosis involucraban la vena femoral con el tercio restante dividido igualmente entre la vena poplitea y la ilíaca. Se encontró diferencia significativa desde la sospecha clínica hasta el diagnostico siendo mayor 6.9 ± 7.3 vs 4.9 ± 4.6 días para el manejo ambulatorio vs el hospitalario (p: 0.02), pero esta diferencia dejó de ser significativa después de la transformación logarítmica, sin que parezca tener reflejar diferencias en la evolución. Dado que los médicos tenían libertad para prescribir la HBPM, se indico nadroparina al 44.5 %, enoxaparina sódica al 39.0 % y deltaparina sódica al 16.5 % de los casos. La duración del tratamiento fue similar para ambos grupos. La mayoría de los pacientes randomizados para manejo ambulatorio 73/99 (74%) no fueron hospitalizados nunca o solo estuvieron por menos de 24 horas, mientras que la mayoría de los pacientes hospitalizados lo estuvieron al menos por 48 horas, sin embargo un 10 % estuvo un periodo más corto. De los 201 casos, 38 (18.9 %) no completaron los 6 meses de seguimiento. El abandono prematuro fue más frecuente en los casos hospitalizados y la mayoría fue por propia decisión. Hubo 3 pacientes que presentaron extensión de la TVP y 4 que tuvieron complicaciones hemorrágicas graves (4 dentro de la rama hospitalizada y 3 dentro de la ambulatoria). Fallecieron 2 pacientes durante el estudio ambos dentro de la rama hospitalizada, 28 pacientes tuvieron sangrados menores (11 hospitalizados y 17 ambulatorios), la mayoría ocurrió después del día 10 y la diferencia no fue significativa en ambos grupos.
Resultados económicos: Teniendo en cuenta que la eficacia y seguridad fue similar en ambos grupos, el costo promedio durante los primeros 10 días fue de 9230 ± 2005 en los ambulatorios vs 20932 ± 1482 en los hospitalizados, lo cual es 2.25 veces mayor. El manejo ambulatorio demostró reducir los costos en un 56 %.
Discusión: Los trabajos previos indican que el tratamiento de los pacientes con TVP usando una dosis fija de HBPM es tan efectivo y seguro como el manejo convencional con heparina no fraccionada endovenosa. Los 2 trabajos previos comparaban HBPM vs heparina endovenosa en dos diferentes situaciones (ambulatorio vs internación), a diferencia de este estudio donde se compara el manejo ambulatorio y hospitalario con la misma modalidad terapéutica (HBPM). Los resultados sugieren que el tratamiento ambulatorio con HBPM para TVP puede recomendarse si no hay sospecha clínica de TEP o complicación por sangrado y si el paciente no tiene enfermedades con alteraciones hemostáticas. También resulta fundamental garantizar la administración de las inyecciones regularmente en la casa, la mayoría de los pacientes prefiere recibir el tratamiento en su casa porque se altera menos su ritmo de vida. La comparación del costo entre ambos grupos muestra una clara ventaja del tratamiento ambulatorio sobre la internación teniendo en cuenta que la seguridad y la eficacia fueron similares.
Comentarios: En este trabajo se demuestra en forma comparativa la eficacia y la seguridad del uso de la HBPM para el tratamiento de la TVP en el manejo ambulatorio y en el hospitalario. Sin embargo, la mayor dificultad para implementar el manejo ambulatorio de la TVP esta en la selección adecuada de los pacientes con bajo riesgo de tener complicaciones. Por esta razón los criterios de inclusión utilizados resultan uno de los puntos más destacable en este trabajo, en especial si tenemos en cuenta que los pacientes tratados en forma ambulatoria tenían mayor prevalencia de factores de riesgo y comorbidades, hecho que los hace menos tolerantes a las complicaciones asociadas al manejo de la TVP. A pesar de esto, no se observó diferencias con respecto a la seguridad y eficacia en el análisis comparativo entre ambos grupos. La complacencia al tratamiento ambulatorio también queda demostrada en la mayor predisposición al abandono del protocolo para las personas hospitalizadas, hecho que fue ratificado por otros autores que resaltaron el beneficio psicológico que tiene en el paciente el manejo en su domicilio. Los resultados de la ecuación económica avalan fuertemente el tratamiento ambulatorio, paro que éste pueda llevarse adelante se debe implementar una adecuada selección de los casos con TVP.