El sarcoma de Kaposi

Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos
www.cancer.gov

Información general

El sarcoma de Kaposi (SK) fue descrito por primera vez en 1872 por el dermatólogo húngaro Moritz Kaposi. Desde aquella época hasta la reciente aparición de la enfermedad epidémica del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que se identifica con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el SK era un tumor muy poco común. Mientras que la mayoría de los casos vistos en Europa y América del Norte han ocurrido en hombres ancianos de ascendencia italiana o judía de Europa oriental, el neoplasma también ocurre en otros grupos específicos de la población: varones jóvenes adultos negros africanos, niños prepubescentes, recipientes de un injerto alogénico renal, y otros pacientes que están recibiendo terapia inmunosupresora. La forma diseminada y fulminante del SK que se asocia con la enfermedad del VIH se denomina sarcoma de Kaposi epidémico para distinguirlo de las otras variedades del neoplasma: la clásica, la africana y la relacionada con trasplantes. Además, el SK ha sido identificado en hombres homosexuales no afectados por la epidemia de la enfermedad del VIH.[1] Aunque la histopatología de los diferentes tipos de tumor de Kaposi es esencialmente idéntica en todos estos grupos, sus manifestaciones clínicas y el curso de la enfermedad difieren de manera espectacular.[2] Una clave importante para descifrar el enigma de la patogénesis del sarcoma de Kaposi fue el descubrimiento en 1994 de un virus herpes gamma, el virus herpes humano tipo 8 (HHV-8), conocido también como virus herpes del sarcoma de Kaposi.[3] El HHV-8 fue identificado en las biopsias de tejido de los sarcomas de casi todos los pacientes que padecen de sarcoma de Kaposi clásico, africano, relacionado con un trasplante o asociado con el SIDA, pero no fue hallado en tejidos no afectados.[4-7]

Sarcoma de Kaposi clásico

Considerada una enfermedad poco común, el SK clásico ocurre con más frecuencia en los varones, en una proporción de aproximadamente 10 a 15 varones por cada mujer. En los norteamericanos y europeos suele presentarse comúnmente entre los 50 y los 70 años de edad. En general, los pacientes con tumores clásicos de SK presentan uno o más parches o placas asintomáticas rojas, moradas o marrones, o lesión cutánea ganglionar A menudo, la enfermedad se limita a una o varias lesiones generalmente localizadas en una o ambas extremidades inferiores, afectando especialmente los tobillos y la región plantar. Comúnmente, el sarcoma clásico de Kaposi sigue un curso relativamente benigno e indolente durante 10 ó 15 años o más con agrandamiento lento de los tumores originales y el desarrollo gradual de lesiones adicionales. La presencia de estasis venosa y de linfedema en la extremidad inferior afectada son complicaciones frecuentes. En casos que duran muchos años, pueden desarrollarse lesiones sistémicas a lo largo del tracto gastrointestinal, en los ganglios linfáticos y en otros órganos. Estas lesiones viscerales son generalmente asintomáticas y con mucha frecuencia se descubren sólo durante la autopsia, aunque el cuadro clínico puede incluir sangrado gastrointestinal. Hasta un tercio de los pacientes con sarcoma de Kaposi clásico desarrolla una segunda neoplasia maligna primaria, la mayoría de las veces linfoma no Hodgkin.[8-10]

Sarcoma de Kaposi africano

En la década de 1950, el SK fue reconocido como una neoplasia endémica relativamente común en poblaciones nativas de Africa ecuatorial, abarcando aproximadamente 9% de todos los cánceres observados en varones ugandeses. El SK africano se muestra o bien como una neoplasia indolente idéntica a la enfermedad clásica observada en Europa y América del Norte o como una enfermedad agresiva con tumores exofíticos fungosos que pueden invadir el tejido subcutáneo y circundante, incluyendo el hueso subyacente. En Africa, tanto la neoplasia indolente como las formas locales más agresivas del SK ocurren en una proporción hombre: mujer comparable a la que se observa con el tumor clásico de SK visto en Norteamérica y Europa. Sin embargo, los pacientes son significativamente más jóvenes que los europeos. También se ve en Africa una forma linfadenopática del SK, principalmente en niños prepubescentes (en proporción hombre:mujer 3:1). En estos casos la linfadenopatía generalizada suele estar asociado con la afección de órganos viscerales. El pronóstico es muy precario, con una tasa de mortalidad de 100% en 3 años.[11,12]

Sarcoma de Kaposi relacionado con el tratamiento inmunosupresor

En 1969 se describió el primer caso de SK asociado con la inmunosupresión en un paciente de trasplante renal. Desde entonces varios recipientes de aloinjertos renales y de otros órganos que fueron tratados con prednisona y azatioprina han desarrollado SK poco después del inicio de la terapia inmunosupresora.[13] Se estima que la incidencia del SK en recipientes de trasplante renal con inmunosupresión es entre 150 y 200 veces la incidencia esperada en la población general. El tiempo promedio para desarrollar SK después del trasplante es de unos 16 meses. Aunque el tumor en estos pacientes bajo inmunosupresión iatrogénica a menudo se mantiene localizado en la piel, es común que se presente diseminación generalizada con afección de órganos mucocutáneos o viscerales. En algunos casos, la reducción o cambios en la terapia inmunosupresora han dado como resultado la regresión de los tumores del SK. El manejo clínico de pacientes con trasplante renal que desarrollan SK es difícil y requiere un equilibrio entre el riesgo de muerte por SK generalizado y el riesgo de rechazo del injerto y complicaciones de insuficiencia renal que pueden ocurrir si se suspende la terapia inmunosupresora.

Sarcoma de Kaposi epidémico

En 1981, se observó por primera vez una forma fulminante y diseminada de SK en hombres jóvenes homosexuales o bisexuales que era parte de una epidemia que ahora se conoce como el SIDA.[14] La etiología del SIDA es el retrovirus linfotrópico de células T conocido como VIH. La deficiencia inmunológica subyacente que caracteriza la enfermedad del VIH es un profundo trastorno adquirido de las funciones inmunes mediadas por las células. Esta deficiencia inmunitaria y mala inmunorregulación predisponen al huésped a una variedad de infecciones oportunistas y neoplasias inusuales, especialmente al SK. El mismo VIH puede desempeñar una función indirecta en el desarrollo del SK.[15]

Aproximadamente 95% de todos los casos de SK epidémico en los Estados Unidos se han diagnosticado en hombres homosexuales o bisexuales. En el pasado aproximadamente 26% de todos los hombres homosexuales con la enfermedad del VIH presentaron SK o desarrollaron SK tarde o temprano en el curso de su enfermedad. En comparación, menos de 3% de todos los usuarios heterosexuales de drogas intravenosas con enfermedad del VIH desarrollaron SK. La proporción de pacientes de enfermedad del VIH con SK ha disminuido constantemente desde que se identificó la epidemia por primera vez en 1981.[16] Cerca del 48% de los pacientes de SIDA en 1981 tenían SK como diagnóstico de presentación del SIDA. Para agosto de 1987, la proporción acumulativa de pacientes de SIDA con SK había disminuido a menos del 20%. La introducción de la terapia antirretroviral muy activa (HAART, por sus siglas en inglés) puede retrasar o evitar que surjan cepas de VIH resistentes a los fármacos, disminuye profundamente la carga viral, conduce a una supervivencia más larga y reduce el riesgo de aparición de infecciones oportunistas.[17,18] El empleo de la HAART podría estar relacionada con la tendencia descendiente continua (12%) de la incidencia del SK como enfermedad que define el SIDA. El SK epidémico se caracteriza generalmente por lesiones multifocales, diseminadas al inicio de la enfermedad.[19] Estas lesiones pueden afectar la piel, la mucosa oral, los ganglios linfáticos, y órganos viscerales como el sistema gastrointestinal, el pulmón, el hígado y el bazo. La mayoría de los pacientes con enfermedad del VIH que presentan lesiones mucocutáneas del SK se sienten saludables y generalmente están libres de síntomas sistémicos comparados con aquellos pacientes de la enfermedad del VIH que inicialmente desarrollan una infección oportunista. Los sitios de enfermedad al presentarse el SK epidémico son mucho más variados que los que se ven en los otros tipos de esta neoplasia. En un informe inicial sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad, se describió a 49 pacientes.[19] Ocho por ciento no presentó afección de la piel, 27% tenía lesiones localizadas o menos de cinco lesiones cutáneas y 63% tenía innumerables lesiones cutáneas ampliamente distribuidas sobre la superficie de la piel. En el primer examen, 61% de los pacientes presentaron linfadenopatía generalizada. A cuatro de estos pacientes con linfadenopatía generalizada sin lesiones cutáneas ni afección detectable de órganos viscerales en el momento de presentación, se les encontró mediante una biopsia que tenían SK localizado en los ganglios linfáticos. En 45% de los pacientes estudiados, se encontró lesiones en uno o más sitios a lo largo del sistema gastrointestinal. Veintinueve por ciento de los pacientes tenía fiebre inexplicable o pérdida de peso cuando se les vio por primera vez. Por lo tanto, mientras que la mayoría de los pacientes presentan enfermedad cutánea, la complicación de SK de los ganglios linfáticos o del tracto gastrointestinal ocasionalmente puede preceder la aparición de lesiones cutáneas.

Tarde o temprano, a casi todos los pacientes con SK epidémico se les disemina la enfermedad. La progresión de la enfermedad generalmente procede de manera ordenada, de unas pocas lesiones mucocutáneas localizadas o generalizadas a una enfermedad cutánea más numerosa y generalizada con complicación de ganglios linfáticos, el sistema gastrointestinal y otros órganos. El SK pleuropulmonar es un signo ominoso que ocurre generalmente al final del curso de la enfermedad, especialmente en aquellos pacientes cuya muerte se atribuye directamente al SK.[20] La mayoría de los pacientes con SK epidémico mueren de complicación con una o más infecciones oportunistas.

Sarcoma de Kaposi no epidémico relacionado con los homosexuales

Ha habido varios informes que documentan el SK en hombres homosexuales quienes persistentemente no muestran indicios de la infección del VIH. Estos pacientes tienen una forma indolente y cutánea de la enfermedad con lesiones que aparecen cada pocos años. Las lesiones ocurren más comúnmente en las extremidades y en los genitales, pero pueden ocurrir en cualquier otro lugar de la piel.[1] Estos casos podrían indicar la presencia de factores causales, ajenos al VIH, a los cuales se exponen los hombres homosexuales debido a su estilo de vida.

Bibliografía

1. Friedman-Kien AE, Saltzman BR, Cao YZ, et al.: Kaposi's sarcoma in HIV-negative homosexual men. Lancet 335 (8682): 168-9, 1990.  [PUBMED Abstract]

2. Safai B: Kaposi's sarcoma and acquired immunodeficiency syndrome. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg S, eds.: AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 295-318. 

3. Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, et al.: Identification of herpesvirus-like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi's sarcoma. Science 266 (5192): 1865-9, 1994.  [PUBMED Abstract]

4. Moore PS, Chang Y: Detection of herpesvirus-like DNA sequences in Kaposi's sarcoma in patients with and without HIV infection. N Engl J Med 332 (18): 1181-5, 1995.  [PUBMED Abstract]

5. Su IJ, Hsu YS, Chang YC, et al.: Herpesvirus-like DNA sequence in Kaposi's sarcoma from AIDS and non-AIDS patients in Taiwan. Lancet 345 (8951): 722-3, 1995.  [PUBMED Abstract]

6. Gao SJ, Kingsley L, Li M, et al.: KSHV antibodies among Americans, Italians and Ugandans with and without Kaposi's sarcoma. Nat Med 2 (8): 925-8, 1996.  [PUBMED Abstract]

7. Chang Y, Ziegler J, Wabinga H, et al.: Kaposi's sarcoma-associated herpesvirus and Kaposi's sarcoma in Africa. Uganda Kaposi's Sarcoma Study Group. Arch Intern Med 156 (2): 202-4, 1996.  [PUBMED Abstract]

8. Safai B, Good RA: Kaposi's sarcoma: a review and recent developments. Clin Bull 10 (2): 62-9, 1980.  [PUBMED Abstract]

9. Reynolds WA, Winkelmann RK, Soule EH: Kaposi's sarcoma: a clinicopathologic study with particular reference to its relationship to the reticuloendothelial system. Medicine (Baltimore) 44 (5): 419-43, 1965.  [PUBMED Abstract]

10. Safai B, Miké V, Giraldo G, et al.: Association of Kaposi's sarcoma with second primary malignancies: possible etiopathogenic implications. Cancer 45 (6): 1472-9, 1980.  [PUBMED Abstract]

11. Taylor JF, Templeton AC, Vogel CL, et al.: Kaposi's sarcoma in Uganda: a clinico-pathological study. Int J Cancer 8 (1): 122-35, 1971.  [PUBMED Abstract]

12. Templeton AC, Bhana D: Prognosis in Kaposi's sarcoma. J Natl Cancer Inst 55 (6): 1301-4, 1975.  [PUBMED Abstract]

13. Penn I: Kaposi's sarcoma in organ transplant recipients: report of 20 cases. Transplantation 27 (1): 8-11, 1979.  [PUBMED Abstract]

14. Kaposi's sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men--New York City and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 30 (25): 305-8, 1981.  [PUBMED Abstract]

15. Vogel J, Hinrichs SH, Reynolds RK, et al.: The HIV tat gene induces dermal lesions resembling Kaposi's sarcoma in transgenic mice. Nature 335 (6191): 606-11, 1988.  [PUBMED Abstract]

16. Selik RM, Starcher ET, Curran JW: Opportunistic diseases reported in AIDS patients: frequencies, associations, and trends. AIDS 1 (3): 175-82, 1987.  [PUBMED Abstract]

17. Flexner C: HIV-protease inhibitors. N Engl J Med 338 (18): 1281-92, 1998.  [PUBMED Abstract]

18. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, et al.: Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 338 (13): 853-60, 1998.  [PUBMED Abstract]

19. Krigel RL, Laubenstein LJ, Muggia FM: Kaposi's sarcoma: a new staging classification. Cancer Treat Rep 67 (6): 531-4, 1983.  [PUBMED Abstract]

20. Gill PS, Akil B, Colletti P, et al.: Pulmonary Kaposi's sarcoma: clinical findings and results of therapy. Am J Med 87 (1): 57-61, 1989.  [PUBMED Abstract]

Información sobre las etapas

La evaluación para clasificar por etapas a los pacientes con el sarcoma de Kaposi clásico (SK) deberá ser individualizada. La edad avanzada de la mayoría de estos pacientes, la naturaleza localizada del tumor, la aparición poco frecuente de complicaciones viscerales y el curso generalmente indolente de la enfermedad deberán moderar la extensión de la evaluación. En la mayoría de los casos es suficiente realizar un examen cuidadoso de la piel y los ganglios linfáticos. A aquellos pocos pacientes que presenten tumor de rápida progresión o con signos o síntomas de afección visceral se les deberá efectuar la evaluación apropiada. No existe una clasificación universalmente aceptada para el sarcoma de Kaposi epidémico. Se han propuesto esquemas de clasificación que incorporan parámetros de laboratorio así como características clínicas. Ya que la mayoría de los pacientes con SK epidémico no mueren de la enfermedad misma, es evidente que otros factores además de la carga tumoral afectan la supervivencia.

Los convencionalismos utilizados para clasificar el SK y los métodos empleados para evaluar los beneficios del tratamiento del SK han estado en evolución durante más de una década como respuesta a los cambios en el tratamiento del VIH y en reconocimiento de las deficiencias de la evaluación estándar de los tumores. El progreso clínico del SK, la selección del tratamiento y la respuesta a éste se ven afectados en gran manera por el grado de disfunción inmunitaria e infecciones oportunistas subyacentes.

El AIDS Clinical Trials Group (ACTG) Oncology Committee ha publicado criterios para la evaluación del SK epidémico.[1] Este sistema de clasificación toma en cuenta el grado de la enfermedad, la gravedad de la inmunodeficiencia y la presencia de síntomas sistémicos. Como se muestra a continuación, los criterios del ACTG categorizan el grado tumoral como localizado o diseminado, el número de células CD4 como alto o bajo y la enfermedad sistémica como ausente o presente. Un análisis prospectivo efectuado con 294 pacientes que ingresaron en los ensayos del sarcoma de Kaposi del ACTG entre 1989 y 1995 mostró que cada una de las variables, tumor, sistema inmunitario y enfermedad sistémica (TIS, por sus siglas en inglés), estaba asociada independientemente con la supervivencia.[2] Los análisis de múltiples variantes mostraron que el deterioro del sistema inmunitario era el factor más importante como indicador por sí solo de la supervivencia. En los pacientes con conteos relativamente altos de CD4, la etapa del tumor era indicadora. Un conteo de 150 células CD4 por milímetro cúbico puede ser más útil como discriminador que el punto límite publicado de 200 células por milímetro cúbico. Se está realizando un estudio para determinar si la carga viral añade alguna información indicadora. Es importante observar que los estudios anteriores se llevaron a cabo cuando no estaba disponible fácilmente la terapia antirretroviral muy activa (HAART). Será necesario seguir evaluando la HAART para determinar qué repercusión pueda tener en la supervivencia de pacientes con SK.

Bibliografía

1. Krown SE, Metroka C, Wernz JC: Kaposi's sarcoma in the acquired immune deficiency syndrome: a proposal for uniform evaluation, response, and staging criteria. AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee. J Clin Oncol 7 (9): 1201-7, 1989.  [PUBMED Abstract]

2. Krown SE, Testa MA, Huang J: AIDS-related Kaposi's sarcoma: prospective validation of the AIDS Clinical Trials Group staging classification. AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee. J Clin Oncol 15 (9): 3085-92, 1997.  [PUBMED Abstract]
   
   

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Cuando el PDQ designa a un tratamiento como "estándar" o "en evaluación clínica", esto no debe tomarse como base para determinar si se otorgan reembolsos.

Sarcoma de Kaposi clásico

Generalmente, el sarcoma de Kaposi clásico está limitado a la piel y tiene un curso indolente. Los pacientes con este tumor están predispuestos al desarrollo de una segunda neoplasia maligna primaria, y el médico a cargo deberá considerar este factor al establecer un programa de seguimiento para el paciente.

Opciones equivalentes al tratamiento estándar:

Lesiones solitarias:

1. Radioterapia: Para lesiones solitarias o para lesiones de extensión limitada, dosis modestas de radiación aplicadas a las lesiones mismas con un margen limitado proporcionan excelente control de la enfermedad en el área tratada. Generalmente se emplean haces superficiales de radiación, tales como haces de electrones. Algunos autores dicen que es común la recidiva en la piel adyacente no tratada si solo se usa radioterapia en el campo afectado. Estos autores declaran que se obtienen mejores tasas de curación cuando se usa en cambio radiación de campo extendido.[1,2]

   1. Haz de fotones de bajo voltaje (100 kv), 800 a 1000 cGy como una dosis única o 1500 a 2000 cGy durante una semana, para lesiones solitarias controlan casi el 100% de la enfermedad local, pero es común que se presente recidiva en las áreas adyacentes.

   2. Terapia con haz de electrones: 400 cGy una vez por semana durante 6 a 8 semanas consecutivas con haz de electrones de 4 a 6 MeV. Los campos deben incluir la superficie total de la piel 15 cm por encima de la lesión.

2. La excisión quirúrgica puede ser beneficiosa en algunos pacientes con lesiones pequeñas y superficiales pero la recidiva local puede presentar problemas. Sin embargo, es posible llevar a cabo pequeñas excisiones múltiples a través de los años y lograr un buen control de la enfermedad.

Enfermedad diseminada de la piel:

1. Radioterapia: Las dosis moderadas son eficaces en el control de la enfermedad. El tipo de radiación (o sea, fotones o electrones) y los campos tratados deberán diseñarse para que se ajusten a la distribución de la enfermedad en cada individuo. Nisce y sus colaboradores han recomendado radioterapia con haz de electrones de campo extenso. En el caso de enfermedad limitada a áreas distales a la rodilla, se ha recomendado radioterapia cutánea subtotal con haz de electrones dirigida a la piel debajo del ombligo. Asimismo, se ha recomendado radioterapia total de la piel con haz de electrones para la enfermedad que se extiende por encima de la rodilla.

   La radiación con haz de electrones empleada de esta manera dio resultados a largo plazo superiores a los obtenidos con la radiación de lesiones individuales sucesivas administrada a medida que aparecían.[2]

   • Terapia con haz de electrones: 400 cGy una vez a la semana durante 6 a 8 semanas consecutivas, radiación subtotal o total de la piel para enfermedad extensa.

2. Quimioterapia: Puesto que el sarcoma de Kaposi clásico es una enfermedad tan poco común en los Estados Unidos y generalmente se trata inicialmente con radioterapia, pocos pacientes han sido tratados con quimioterapia y ningún ensayo aleatorio prospectivo ha comparado el uso de un agente con otro. Varios autores han empleado vinblastina como agente único en dosis semanal de aproximadamente 0,1 mg/kg.[3-6] Casi todos los pacientes tuvieron una respuesta "buena" o "excelente". En la mayoría de los casos los pacientes requirieron cursos prolongados de terapia, hasta de varios años, para mantener una respuesta parcial. Las dosis de vinblastina se titularon en pacientes individuales para mantener un conteo de leucocitos superior a unos 3000. No se presentó seguimiento después de terminada la terapia.

   Odom y sus colaboradores trataron a un paciente repetidas veces con inyecciones intralesionales de 0,25 a 0,50 mg de vincristina logrando la desaparición completa de la lesión tratada.[7] Fue necesario utilizar cursos múltiples de terapia debido a recidiva en las áreas no tratadas.

Complicación de ganglios linfáticos y sistema gastrointestinal:

1. Quimioterapia: Varios de los pacientes mencionados anteriormente en la sección que trata de quimioterapia en enfermedad cutánea generalizada también presentaban complicación del sistema gastrointestinal y de ganglios linfáticos. La enfermedad en estos sitios también respondió a la vinblastina. No hay ningún otro estudios disponible para abordar el tratamiento del sarcoma de Kaposi clásico visceral específicamente.

2. Puede añadirse radioterapia local a la quimioterapia si las lesiones individuales requieren terapia urgente.

Bibliografía

1. Hamilton CR, Cummings BJ, Harwood AR: Radiotherapy of Kaposi's sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (11): 1931-5, 1986.  [PUBMED Abstract]

2. Nisce LZ, Safai B, Poussin-Rosillo H: Once weekly total and subtotal skin electron beam therapy for Kaposi's sarcoma. Cancer 47 (4): 640-4, 1981.  [PUBMED Abstract]

3. Solan AJ, Greenwald ES, Silvay O: Long-term complete remissions of Kaposi's sarcoma with vinblastine therapy. Cancer 47 (4): 637-9, 1981.  [PUBMED Abstract]

4. Tucker SB, Winkelmann RK: Treatment of Kaposi sarcoma with vinblastine. Arch Dermatol 112 (7): 958-61, 1976.  [PUBMED Abstract]

5. Scott WP, Voight JA: Kaposi's sarcoma. Management with vincaleucoblastine. Cancer 19 (4): 557-64, 1966.  [PUBMED Abstract]

6. Klein E, Schwartz RA, Laor Y, et al.: Treatment of Kaposi's sarcoma with vinblastine. Cancer 45 (3): 427-31, 1980.  [PUBMED Abstract]

7. Odom RB, Goette DK: Treatment of cutaneous Kaposi's sarcoma with intralesional vincristine. Arch Dermatol 114 (11): 1693-4, 1978.  [PUBMED Abstract]

Sarcoma de Kaposi relacionado con el tratamiento inmunosupresor

Algunos pacientes con el sarcoma de Kaposi han observado remisiones espontáneas y duraderas después de la discontinuación de la terapia inmunosupresora. Si la terapia inmunosupresora no es crítica en el manejo del paciente, su suspensión es el primer paso razonable en estos pacientes.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Suspender la terapia inmunosupresora (a menudo da como resultado la regresión tumoral). Esta opción es sumamente importante en pacientes que están recibiendo fármacos inmunosupresores, como es el caso de los pacientes con trasplantes.

2. Radioterapia (para enfermedad limitada a la piel).[1-4]

3. Quimioterapia, de uno o múltiples fármacos: La mayoría de las pruebas de quimioterapia sistémica en pacientes con sarcoma de Kaposi se han llevado a cabo en la variedad africana y en la epidémica. Vea la sección sobre el tratamiento del sarcoma de Kaposi epidémico. Se desconoce la validez de los resultados de estos ensayos clínicos para el sarcoma de Kaposi en los pacientes que reciben agentes inmunosupresores.

Bibliografía

1. Cohen L: Dose, time, and volume parameters in irradiation therapy of Kaposi's sarcoma. Br J Radiol 35(415): 485-488, 1962. 

2. Hamilton CR, Cummings BJ, Harwood AR: Radiotherapy of Kaposi's sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (11): 1931-5, 1986.  [PUBMED Abstract]

3. Lo TC, Salzman FA, Smedal MI, et al.: Radiotherapy for Kaposi's sarcoma. Cancer 45 (4): 684-7, 1980.  [PUBMED Abstract]

4. Nisce LZ, Safai B, Poussin-Rosillo H: Once weekly total and subtotal skin electron beam therapy for Kaposi's sarcoma. Cancer 47 (4): 640-4, 1981.  [PUBMED Abstract]

Sarcoma de Kaposi epidémico

El tratamiento puede dar lugar a una desaparición o reducción de tamaño de lesiones cutáneas específicas y de ese modo aliviar el malestar asociado con el edema crónico y las ulceraciones que a menudo acompañan los tumores múltiples de la piel que se ven en las extremidades inferiores y controlar los síntomas asociados con lesiones mucosas o viscerales. Sin embargo, no hay datos que indiquen que el tratamiento mejore la supervivencia.[1] Los componentes esenciales de una estrategia de tratamiento óptima para el sarcoma de Kaposi (SK) abarcan, además del tratamiento antitumoral, el tratamiento antirretroviral, la profilaxis contra las infecciones oportunistas y el rápido reconocimiento y tratamiento de las infecciones que ocurren en el curso de la enfermedad.

Modalidades locales

Las pequeñas lesiones localizadas del SK se pueden tratar por medio de la electrodesecación y de la crioterapia de curetaje o mediante excisión quirúrgica. En general, los tumores del SK también responden bien a la radioterapia local, y se ha obtenido una paliación excelente con dosis no mucho mayores de 2,000 cGy.[2,3] Un informe mostró una tasa de respuesta mayor de 90% con un tiempo promedio de progresión de 21 meses. A pesar de que no se observó ninguna diferencia en la respuesta con una variedad de regímenes de fraccionamiento, para las lesiones cutáneas se recomienda una sola fracción de 8 Gy, la cual se asocia con un número significativamente menor de reacciones graves.[4] La radioterapia suele reservarse para tratar áreas localizadas de la piel y la cavidad oral. Se usa con menos frecuencia para controlar lesiones del SK pulmonares, gastrointestinales y de otros sitios. Las lesiones del SK localizadas al paladar también han sido tratadas eficazmente con inyecciones intralesionales de vinblastina.[5]

Quimioterapia

En el SK epidémico el estado inmunológico ya profundamente deprimido del huésped limita la utilidad terapéutica de la quimioterapia sistémica. Los estudios de quimioterapia sistémica en el SK epidémico han empleado doxorubicina, bleomicina, vinblastina, vincristina y etopósido como agentes únicos o combinados como se indica a continuación.[6-10] La amplia variación de las tasas de respuesta podría reflejar la selección de pacientes y la heterogeneidad de los criterios utilizados para valorar la respuesta, más que una diferencia significativa en quimiosensibilidades.

Aunque se dispone de una gran variedad de regímenes de fármacos solos o en combinación, la norma actual para la terapia de primera línea es la antraciclina liposómica. La encapsulación liposómica prolonga el período de circulación de las antraciclinas, aumenta la concentración del fármaco en el tumor y modifica el perfil de los efectos tóxicos.[11] Algunos ensayos aleatorizados que abarcaron varias instituciones han mostrado una mejora en la tasa de respuesta (45%-60% versus 20%-25%) y un perfil más favorable de efectos tóxicos para la doxorubicina liposomal pegilada (Doxil) en comparación con la combinación de doxorubicina, bleomicina y vincristina (ABV) o de bleomicina y vincristina (BV).[12-14][Nivel of prueba: 1iiDiii]

Otro agente que dio como resultado una tasa de respuesta de un 50%, fue el Pacilataxel (Taxol) en un estudio de fase II.[15]

Bioterapia

Los interferones alfa también se han estudiado ampliamente, dando como resultado una tasa de respuesta objetiva de 40% en pacientes con SK epidémico.[16,17] En estos informes las respuestas difirieron significativamente según los factores indicadores del grado de la enfermedad, las infecciones oportunistas previas o coexistentes, la existencia de tratamiento previo con quimioterapia, los conteos de linfocitos CD4 inferiores a 200 células por milímetro cúbico, la presencia de interferones alfa de ácido lábil en circulación y un aumento de la beta 2- microglobulina. Varios estudios de tratamientos han combinado el interferón alfa con otros agentes quimioterapéuticos. En general, estos ensayos no han mostrado ningún beneficio con las combinaciones de quimioterapia con interferones en comparación con las actividades de un solo agente.

El interferón recombinante alfa-2a y el interferón alfa-2b fueron los primeros agentes aprobados para el tratamiento del SK. La aprobación se basó en ensayos de agentes únicos realizados en el decenio de 1980 antes del advenimiento de la terapia antirretroviral. Los primeros estudios mostraron una eficacia superior con dosis relativamente altas. La monoterapia de alta dosis se usa muy rara vez hoy en día y, en su lugar, se administra el interferón en combinación con otros fármacos contra el VIH, en dosis de 4 a 18 millones de unidades. La neutropenia limita la dosis y actualmente se están realizando ensayos utilizando dosis de 1 a 10 millones de unidades combinadas con agentes antirretrovirales menos mielosupresores. La respuesta al interferón es lenta y su efecto máximo se obtiene después de 6 meses o más. Probablemente no deba usarse en el tratamiento del SK sintomático de progreso rápido.

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Los pacientes con sarcoma de Kaposi epidémico son candidatos apropiados para los ensayos clínicos que evalúan nuevos fármacos o productos biológicos.

Bibliografía

1. Safai B: Kaposi's sarcoma and acquired immunodeficiency syndrome. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg S, eds.: AIDS: Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven Publishers, 1997, pp 295-318. 

2. Cooper JS, Steinfeld AD, Lerch I: Intentions and outcomes in the radiotherapeutic management of epidemic Kaposi's sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (3): 419-22, 1991.  [PUBMED Abstract]

3. Nobler MP, Leddy ME, Huh SH: The impact of palliative irradiation on the management of patients with acquired immune deficiency syndrome. J Clin Oncol 5 (1): 107-12, 1987.  [PUBMED Abstract]

4. Berson AM, Quivey JM, Harris JW, et al.: Radiation therapy for AIDS-related Kaposi's Sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 19 (3): 569-75, 1990.  [PUBMED Abstract]

5. Epstein JB, Lozada-Nur F, McLeod WA, et al.: Oral Kaposi's sarcoma in acquired immunodeficiency syndrome. Review of management and report of the efficacy of intralesional vinblastine. Cancer 64 (12): 2424-30, 1989.  [PUBMED Abstract]

6. Volberding PA, Abrams DI, Conant M, et al.: Vinblastine therapy for Kaposi's sarcoma in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 103 (3): 335-8, 1985.  [PUBMED Abstract]

7. Laubenstein LJ, Krigel RL, Odajnyk CM, et al.: Treatment of epidemic Kaposi's sarcoma with etoposide or a combination of doxorubicin, bleomycin, and vinblastine. J Clin Oncol 2 (10): 1115-20, 1984.  [PUBMED Abstract]

8. Mintzer DM, Real FX, Jovino L, et al.: Treatment of Kaposi's sarcoma and thrombocytopenia with vincristine in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 102 (2): 200-2, 1985.  [PUBMED Abstract]

9. Kaplan L, Abrams D, Volberding P: Treatment of Kaposi's sarcoma in acquired immunodeficiency syndrome with an alternating vincristine-vinblastine regimen. Cancer Treat Rep 70 (9): 1121-2, 1986.  [PUBMED Abstract]

10. Evans SR, Krown SE, Testa MA, et al.: Phase II evaluation of low-dose oral etoposide for the treatment of relapsed or progressive AIDS-related Kaposi's sarcoma: an AIDS Clinical Trials Group clinical study. J Clin Oncol 20 (15): 3236-41, 2002.  [PUBMED Abstract]

11. Northfelt DW, Martin FJ, Working P, et al.: Doxorubicin encapsulated in liposomes containing surface-bound polyethylene glycol: pharmacokinetics, tumor localization, and safety in patients with AIDS-related Kaposi's sarcoma. J Clin Pharmacol 36 (1): 55-63, 1996.  [PUBMED Abstract]

12. Stewart S, Jablonowski H, Goebel FD, et al.: Randomized comparative trial of pegylated liposomal doxorubicin versus bleomycin and vincristine in the treatment of AIDS-related Kaposi's sarcoma. International Pegylated Liposomal Doxorubicin Study Group. J Clin Oncol 16 (2): 683-91, 1998.  [PUBMED Abstract]

13. Northfelt DW, Dezube BJ, Thommes JA, et al.: Pegylated-liposomal doxorubicin versus doxorubicin, bleomycin, and vincristine in the treatment of AIDS-related Kaposi's sarcoma: results of a randomized phase III clinical trial. J Clin Oncol 16 (7): 2445-51, 1998.  [PUBMED Abstract]

14. Gill PS, Wernz J, Scadden DT, et al.: Randomized phase III trial of liposomal daunorubicin versus doxorubicin, bleomycin, and vincristine in AIDS-related Kaposi's sarcoma. J Clin Oncol 14 (8): 2353-64, 1996.  [PUBMED Abstract]

15. Saville MW, Lietzau J, Pluda JM, et al.: Treatment of HIV-associated Kaposi's sarcoma with paclitaxel. Lancet 346 (8966): 26-8, 1995.  [PUBMED Abstract]

16. Real FX, Oettgen HF, Krown SE: Kaposi's sarcoma and the acquired immunodeficiency syndrome: treatment with high and low doses of recombinant leukocyte A interferon. J Clin Oncol 4 (4): 544-51, 1986.  [PUBMED Abstract]

17. Groopman JE, Gottlieb MS, Goodman J, et al.: Recombinant alpha-2 interferon therapy for Kaposi's sarcoma associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 100 (5): 671-6, 1984.  [PUBMED Abstract]

Sarcoma de Kaposi recurrente

El pronóstico para cualquier paciente tratado por sarcoma de Kaposi con enfermedad progresiva, recurrente o recidivante es muy variable. La selección de tratamiento adicional depende de muchos factores; los más importantes son el entorno clínico (clásico, tratamiento inmunosupresor o SIDA) en el que surge el tumor y las consideraciones individuales del paciente. Los ensayos clínicos son apropiados y se deben de tomar en cuenta si es posible.