Año VIII, N° 133, Agosto 2007
Introducción:
El tratamiento de reemplazo hormonal se asocia a un riesgo aumentado de
accidente cerebrovascular, particularmente del tipo isquémico y con peores
resultados, por lo que no se aconseja para la prevención primaria o secundaria
del accidente cerebrovascular.
Partiendo del supuesto de que las hormonas esteroides sexuales proporcionan
protección endógena contra los eventos cerebrovasculares, dado que las mujeres
premenopáusicas demuestran menor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) que
los hombres de similar edad y que la incidencia de ACV en las mujeres aumenta
rápidamente después de la menopausia, coincidiendo con la caída de los niveles
circulantes de estrógenos y progesterona.
En consecuencia, el tratamiento de reemplazo hormonal se ha utilizado
extensamente en la profilaxis vascular, paralelamente a sus conocidos efectos
sobre la disminución de la sintomatología menopáusica y la pérdida de masa ósea.
Sin embargo, dos metaanálisis han indicado que el tratamiento de reemplazo
hormonal puede aumentar el riesgo de ACV, especialmente en su forma isquémica.
Una revisión reciente de ensayos controlados aleatorizados encontró que el
tratamiento de reemplazo hormonal se asoció a un riesgo aumentado de ACV.
Materiales y métodos:
Los autores realizaron una revisión sistemática de la evidencia brindada por los
ensayos controlados aleatorizados referentes a tratamiento de reemplazo hormonal
y riesgo de ACV, determinando especialmente el tipo patológico, la gravedad y la
evolución del ACV. Los autores investigaron la literatura disponible en la
Cochrane Library, Embase, Medline (hasta mayo de 2004), las revisiones
anteriores y las listas de referencia de los artículos identificados. Incluyeron
los ensayos controlados aleatorios finalizados y publicados que compararon el
tratamiento de reemplazo hormonal con un grupo del control y que informaron
aparición de ACV.
Se registró la información referente al tamaño del ensayo, el régimen
terapéutico (estrógeno sólo o con progesterona), la duración del seguimiento y
la evolución. Los resultados incluyeron los eventos cerebrovasculares (fatales y
no fatales), el tipo de ACV (isquémico, hemorrágico, desconocido) y el resultado
funcional.
Cuando había datos disponibles, también se registró el número de ataques
isquémicos transitorios. Se determinó el efecto del tratamiento de reemplazo
hormonal sobre los resultados que fueran dicótomos a partir del cociente de
probabilidad calculado con un modelo de efectos al azar, dado que se esperaba
que los ensayos fueran heterogéneos. Se utilizaron análisis de sensibilidad pre-especificados
para explicar cualquier heterogeneidad, incluyendo la fase de prevención del ACV
(primario o secundario), el tipo de tratamiento de reemplazo hormonal (estrógeno
solamente o estrógeno más progesterona), el tipo de estrógeno (estradiol o
estrógenos equinos conjugados), el tamaño de la muestra (² 5000 o > 5000
pacientes), la duración del seguimiento (² 3 años o > 3 años), el sexo y la
calidad del ensayo (alto [5] o bajo [< 5]). Se identificaron 28 ensayos con
39.769 sujetos. El tamaño de los ensayos varió entre 59 y 16.608 individuos.
Quince ensayos investigaron la prevención primaria del ACV y 12 estudiaron a
pacientes con acontecimientos vasculares anteriores (ACV, enfermedad cardíaca
isquémica y tromboembolismo venoso). La edad media de los pacientes fue de 55 a
71 años. Tres ensayos incluyeron a varones y un ensayo se refirió exclusivamente
a hombres. Tres ensayos requirieron que las mujeres hubieran sido
histerectomizadas. El seguimiento varió desde 0,7 a 6,8 años. Doce ensayos
estudiaron el tratamiento de reemplazo hormonal con estrógenos solamente y 16
con estrógenos más progesterona. Excepto 5, todos los ensayos fueron controlados
con placebo. Once ensayos, todos pequeños, no registraron ningún ACV. Se incluyó
al Women’s International Study of long Duration Oestrogen after the Menopause (WISDOM,
n = 5664) pese a su precoz cierre tras la publicación de los datos de los brazos
duales de tratamiento.
Resultados:
Los resultados demostraron que en 2% de los participantes que aleatoriamente no
recibieron tratamiento de reemplazo hormonal se produjo ACV, tasa que aumentó
significativamente en un tercio en quienes fueron sometidos a tratamiento de
reemplazo hormonal. Los ACV adicionales fueron fundamentalmente isquémicos. En
el ensayo de Viscoli y colaboradores sobre prevención secundaria del ACV, se
observó un aumento precoz de la incidencia de ACV durante los primeros seis
meses del tratamiento y también se observó un aumento precoz de eventos
coronarios en un ensayo sobre prevención secundaria de la enfermedad coronaria.
Ambos brazos terapéuticos del estudio WISDOM (estrógeno sólo y conjuntamente con
progesterona) fueron detenidos prematuramente dados los peligros asociados al
tratamiento. Se observó un aumento de aproximadamente 50% de malas evoluciones
tras el ACV con el tratamiento de reemplazo hormonal y también se halló un
aumento no significativo de ACV fatal. En 3 ensayos individuales se observó una
relación entre el tratamiento de reemplazo hormonal y el ACV grave. El
tratamiento de reemplazo hormonal no alteró la tasa de ataques isquémicos
transitorios.
Conclusión:
Esta revisión sistemática demuestra que el tratamiento de reemplazo hormonal no
reduce el riesgo del ACV en mujeres posmenopáusicas. De hecho, se asoció a un
aumento de 29% en el riesgo de ACV y a eventos más graves, dado que la
frecuencia de malos resultados funcionales fue 56% mayor. La posible explicación
de estos resultados es confusa. Aunque el tratamiento a largo plazo con
estrógenos puede promover la aparición de cáncer uterino, esto no explicaría un
aumento del ACV. Por el contrario, la adición de un progestágeno pudo haber
tenido efectos perjudiciales, puesto que los progestágenos pueden promover
aterogénesis y vasoconstricción, especialmente el acetato de medroxiprogesterona,
utilizado en la mayoría de los ensayos con tratamiento combinado. Sin embargo,
no se encontró heterogeneidad entre los ensayos con estrógeno exclusivo y
combinado. Este metaanálisis indicaría que el uso del tratamiento de reemplazo
hormonal se asocia a un riesgo aumentado de ACV, típicamente de tipo isquémico y
de naturaleza grave. No se recomienda el tratamiento de reemplazo hormonal para
la prevención primaria o secundaria del ACV.