Diagnóstico y tratamiento de la hiperhidrosis

Exposito, FI
Guías Clínicas 2003; 3 (14)

Sinopsis:
La sobreproducción de sudor por las glándulas exocrinas se denomina hiperhidrosis. Su diagnóstico es clínico, el propio paciente es el que se diferencia del resto de las personas observando que suda profusamente sin motivo aparente y en forma desmesurada para lo considerado normal.
Los anticolinérgicos sistémicos pueden tener un efecto solamente temporal con importantes efectos secundarios por lo que su uso no se recomienda.
Los ansiolíticos, la indometacina y los calcio antagonistas pueden utilizarse en el tratamiento de la hiperhidrosis palmo plantar, aunque su beneficio es muy limitado.
En la hiperhidrosis localizada se puede aplicar una solución de cloruro alumínico hexahidratado al 20 a 25% en alcohol etílico absoluto al 95% por las noches, con la piel limpia y seca.
La toxina botulínica es eficaz debido a su efecto anticolinérgico en la unión neuromuscular y en las terminaciones colinérgicas de los ganglios simpáticos de las glándulas sudoríparas. Es una técnica dolorosa y cara.
Las opciones quirúrgicas se deben utilizar solo en casos extremos y siempre que las medidas conservadoras hayan fallado previamente.

Definición:
La sobreproducción de sudor por las glándulas exocrinas se denomina hiperhidrosis. Los pacientes que la padecen sudan excesivamente, de forma profusa y abundante ante cualquier ejercicio físico o en presencia de elevaciones de temperatura. Existen tres tipos de glándulas sudoríparas en la piel:

Ecrinas: encargadas de la termorregulación., distribuidas por toda la piel.

Apocrinas: encargadas de la comunicación olfativa, localizadas en las axilas, pezones, perineo, área circumanal y conducto auditivo externo.

Apoecrinas: con características intermedias a las anteriores, se localizan en las axilas.

El sistema nervioso vegetativo regula la actividad sudomotora mediante los receptores colinérgicos existentes en las glándulas sudoríparas.

La sudación generalizada se activa ante estímulos térmicos y está regulada por órdenes centrales provenientes del hipotálamo. Sin embargo, las glándulas sudoríparas de ciertas áreas cutáneas como las palmas de las manos, las plantas de los pies, las axilas y la región craneofacial se muestran especialmente sensibles a estímulos emocionales. El problema principal es el estrés psicosocial que sufre el paciente con hiperhidrosis.

La presencia de sudoración excesiva hace que la piel esté mojada traspasando hasta la ropa, especialmente a nivel de las axilas. Si a esta situación le añadimos que en algunos pacientes el olor del sudor es desagradable, debido a la descomposición del sudor y de los restos de las células descamadas de la piel por la acción de bacterias y de hongos que contaminan la zona, situación denominada bromhidrosis, es fácil imaginarse el problema social que representa al alterar la imagen corporal de la persona.

Por otro lado, en la piel de las zonas afectadas se produce un color rosado o blanco azulado y en los casos más graves, especialmente en los pies (cuando utilizan zapatos que no transpiran) la piel aparece reblandecida, macerada, donde puede aparecer descamación, fisuras e infecciones, ya sea por bacterias o por hongos.

Clasificación de las hiperhidrosis:
Existen dos tipos de hiperhidrosis:

• Localizada: con predominio en palmas, plantas, axilas, ingles y región craneofacial.

• Generalizada: con afectación de toda la piel.

En función de su origen pede ser:

Diagnóstico:
Es un diagnóstico clínico, normalmente el propio paciente es el que se diferencia del resto de las personas observando que suda profusamente sin motivo aparente y en forma desmesurada para lo considerado normal. (600 ml/dia). Deben descartarse causas secundarias como las señaladas en la tabla anterior.

Para objetivar la sudoración existen varias técnicas, aunque su uso en la práctica clínica está orientado a detectar todo lo contrario, la falta de sudoración, y en hiperhidrosis se utilizan de forma experimental:

• Técnicas colorimétricas: Impregnar la superficie de la piel con una tintura alcohólica de yodo al 2% que una vez seca se espolvorea con almidón. La mezcla de esta preparación con el sudor produce una decoloración del yodo, lo que permite identificar visualmente las gotas de sudor como puntos azulados marronáceos en la piel, que indican la localización de las glándulas sudoríparas secretoras.

• Técnicas evaporimétricas: Se utilizan para evaluar la tasa o volumen de sudación, basándose en los cambios de presión parcial de vapor de agua en una cámara cerrada. También existen colectores de sudor realizados en materiales impermeables que permiten, una vez adheridos a la piel, recoger el sudor secretado en una superficie cutánea delimitada. Estos materiales plásticos o de silicona son de fácil manejo por lo que son los más utilizados, se debe extender el material en estado fluido por la superficie de la piel, de forma que la secreción de sudor por parte de las glándulas sudoríparas deforma el material, produciendo unas impresiones permanentes cuando éste se endurece, y permite contabilizar el número de glándulas activas.

• Técnicas electrofisiológicas: Nos miden los cambios en la resistencia eléctrica de la superficie cutánea debidos a la actividad secretora de las glándula sudoríparas.

Tratamiento:
En la hiperhidrosis generalizada se debe tratar el proceso sistémico, aunque la hiperhidrosis puede ser refractaria.

Los anticolinérgicos sistémicos pueden tener un efecto solamente temporal con importantes efectos secundarios (sequedad de boca, visión borrosa, dificultades para la micción), por lo que su uso no se recomienda. Los ansiolíticos, la indometacina, los calcioantagonistas, pueden utilizarse en el tratamiento de la hiperhidrosis palmoplantar, aunque su beneficio es muy limitado.

Para hiperhidrosis leves los antitranspirantes comercializados en forma de pomadas y roll-on con hipoclorito de aluminio pueden ser suficientes. En caso de que la hiperhidrosis sea más severa podemos utilizar:

1.- Cloruro Alumínico Hexahidratado al 20 a 25% en alcohol etílico al 95%. En la hiperhidrosis localizada se puede aplicar una solución de cloruro alumínico hexahidratado al 20 a 25% en alcohol etílico absoluto al 95% por las noches, con la piel limpia y seca. Para secar las axilas, las palmas y las plantas, una vez aplicado se cubre con una fina película de polietileno y se retira por la mañana, a las 7 u 8 horas, limpiando la zona. Dos aplicaciones suelen proteger la zona durante 1 semana, se pueden repetir cada 2 ó 3 días. Otra forma de utilizarlo son siete noches seguidas y luego se repite cuando reaparece al sudoración (cada 7-21 días). Si el cloruro alumínico aplicado con oclusión causa irritación, se debe aplicar sin oclusión. Esta solución no debe aplicarse sobre piel inflamada, rota, húmeda o recientemente afeitada. Para disminuir la irritación después de lavar la zona se puede aplicar Hidrocortisona al 1% en pomada a la mañana siguiente.
Este preparado es inflamable y corrosivo debemos tener la precaución de no tocar con él joyas, ropas ni lacados. Se ha observado que con el tiempo se atrofian las glándulas y la frecuencia de las aplicaciones se hace menor.

2.- Otras soluciones tópicas. Una solución de metenamina al 5% en agua también puede ser eficaz. Las soluciones tópicas que contengan glutaraldehido o formaldehído también pueden resultar eficaces, aunque pueden ser irritantes y producen una hiperpigmentación muy manifiesta.

3.- Iontoforesis. La iontoforesis con agua corriente puede resultar eficaz., en la afectación palmoplantar, el tratamiento se realiza de tres a seis sesiones semanales, de cada palma durante 30 minutos a 15-20 mA, en el recipiente de iontoféresis se han añadido numerosos agentes, el más efectivo son los anticolinérgicos. Los resultados son dosis-dependientes y limitados en el tiempo, precisan una o dos sesiones por semana para mantener el efecto, y el coste del sistema no permite su uso domiciliario, con lo que el paciente tiene que acudir a un centro terapéutico.

4.- Toxina Botulínica. La toxina botulínica (Botox o Dysport), es una de las substancias naturales más tóxicas, producida por el Clostridium Botuli, actúa como una neurotoxina que en dosis de 10 (-9)g/kg es letal. Paradójicamente su uso en dosis ínfimas tiene un uso terapéutico demostrado para las contracturas musculares y para el tratamiento de la hiperhidrosis localizada, especialmente la palmar, con una eficacia que dura unos 3 a 9 meses. La complicación más frecuente que se asocia a su uso es el desarrollo de anticuerpos frente a ella, haciéndose el paciente resistente al tratamiento.
La toxina es eficaz debido a los efectos anticolinérgicos en la unión neuromuscular y en las terminaciones colinérgicas de los ganglios simpáticos que inervan las glándulas sudoríparas. En la hiperhidrosis palmar se aplican 50 inyecciones subepidérmicas con 2 mouse unidades, produciendo un área de anhidrosis aproximadamente de 1,2 cm de diámetro cada una. Es una técnica dolorosa que precisa anestesia previa.
Complicaciones frecuentes son la aparición de hematomas en los sitios de punción y el daño de forma temporal de los pequeños músculos de la mano. Está contraindicada en mujeres embarazadas, en enfermedades neuromusculares, enfermedades hematológicas, o pacientes a tratamiento con fármacos que interfieren la transmisión neuromuscular ( aminoglicósidos, macrólidos…). Es una técnica cara con una duración limitada.

5.- Opciones quirúrgicas. Se deben utilizar en casos extremos y siempre que las medidas conservadoras hayan fallado previamente. La simpatectomía es una técnica quirúrgica utilizada desde 1920 y se reserva como última opción terapéutica. Los ganglios simpáticos T2 y T3 son responsables de la hiperhidrosis palmar, el ganglio T4 controla la hiperhidrosis axilar y el T1 controla la hiperhidrosis facial. La extirpación de estos ganglios se puede realizar con toracoscopia o cirugía abierta, aunque la tendencia actual es hacia la endoscópica.Las complicaciones de este tratamiento son múltiples, además de los riesgos de la cirugía nos encontramos con: sudoración compensatoria ( sudor excesivo en otras partes del cuerpo no afectadas previamente), alteración del gusto, pneumotórax, neuralgias intercostales, síndrome de Horner, recurrencia de la hiperhidrosis.
Otra técnica es la resección quirúrgica de las zonas afectadas, eliminando así a las glándulas sudoríparas responsables, esta técnica se utiliza especialmente en la zona axilar.
La Liposucción subcutánea es otra técnica que busca extirpar las glándulas responsables de la hiperhidrosis axilar. Se realizan pequeñas incisiones y generalmente no hay complicaciones importantes, salvo hematoma, dolor postoperatorio y parestesias. Parece la técnica más segura, aunque no se han documentado sus resultados a largo plazo.

Referencias:

1. Altman R. Hyperhidrosis.eMedicine; 2002. www.emedicine.com/derm/topic893.htm

2. Atkins JL, Butler PE. Hyperhidrosis: a review of current management. Plast Reconstr Surg. 2002 Jul;110(1):222-8

3. Glogau RG. Treatment of palmar hyperhidrosis with botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg. 2001 Jun;20(2):101-8

4. Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg 2001 Jun;20(2):109-20

5. Togel B, Greve B, Raulin C. Current therapeutic strategies for hyperhidrosis: a review. Eur J Dermatol 2002 May-Jun;12(3):219-23