Año VI, N° 107, Junio 2005
En el tratamiento del dolor persistente no sólo debe
eliminarse la causa del dolor, sino atender también a sus consecuencias y a los
factores contribuyentes, que en conjunto constituyen la enfermedad.
El dolor persistente es un importante problema de salud. En varios países se ha
encontrado que aproximadamente el 18% de la población tiene dolor continuo de 3
a 6 meses de duración y algunos autores han señalado una prevalencia cercana al
50%. Además del impacto social del dolor, ahora se tienen conocimientos más
claros acerca de los efectos perniciosos del dolor en el individuo. Sin embargo,
la investigación clínica se ha focalizado en la enfermedad subyacente al dolor,
lo que refleja el punto de vista histórico del dolor como síntoma inespecífico
de la enfermedad. Se ha sugerido que el dolor persistente no debe verse como un
síntoma, sino que debe considerarse como una enfermedad por derecho propio. Este
trabajo tiene como objetivo analizar esa proposición.
El enfoque médico actual está basado principalmente en el modelo de enfermedad,
definida como "un trastorno con causa específica y signos y síntomas
reconocibles"; una enfermedad es un trastorno real con su propia causa
específica, sus síntomas y signos. La visión tradicional considera al dolor como
un síntoma de la patología primaria responsable de la enfermedad. Con este
modelo, el objetivo del médico es identificar y luego tratar la enfermedad
primaria como causa del dolor. Este modelo orientado al diagnóstico de la
enfermedad funciona razonablemente bien en el dolor agudo, pero no así en el
dolor persistente, por lo que se ha sugerido que en este caso es un modelo
inadecuado. Al examinar el modelo conceptual alternativo, el dolor persistente
debería tener su propia patología, síntomas y signos, en lugar de ser el síntoma
inespecífico de otra enfermedad.
Es necesario en primer lugar definir el concepto de "dolor persistente". El
dolor es una experiencia displacentera sensorial y emocional asociada con daño
tisular real o potencial, o descrita en términos de ese tipo de daño. El dolor
persistente suele definirse como el que se mantiene más allá del tiempo de
curación esperado, y en este trabajo se define como el que persiste más allá de
los tres meses. Al considerar el dolor persistente como una entidad
independiente, éste debe tener no sólo sus síntomas y signos sino su propia
patología; además, esta patología se hace independiente del proceso inicial, por
lo que se autoperpetúa y continúa más allá de la resolución de cualquier
enfermedad subyacente.
La transmisión de los estímulos nociceptivos como consecuencia de la injuria
tiene un impacto rápido y sostenido en el ambiente fisiológico. En la periferia
la activación de las fibras nociceptivas liberan neurotransmisores que provocan
cambios inflamatorios periféricos, con liberación de péptidos, cambios en la
excitabilidad sensorial y en las fibras simpáticas, vasodilatación,
extravasación de proteínas plasmáticas y acción sobre las células inflamatorias
para liberar mediadores químicos. Esto produce incremento de sensibilidad tanto
a estímulos mecánicos como térmicos, a niveles inocuos (alodinia) y nocivos (hiperalgesia).
También hay alteraciones en la respuesta del sistema nervioso autónomo, y
cambios vasomotores periféricos caracterizados por aumento o disminución del
sudor, palidez o eritema, cambios de la temperatura, alteraciones en el
crecimiento del pelo y las uñas y osteoporosis, así como síntomas sensoriales.
Estos y otros cambios pueden contribuir a la aparición de alteraciones de la
respuesta neuronal central, conocidas como "sensibilización central", con
incremento de la respuesta a estímulos periféricos. El dolor también activa
estructuras que participan en la regulación de la presión arterial, la
respiración, el control vasomotor y la homeostasis metabólica. La persistencia
del estímulo nociceptivo puede tener un importante impacto en la función
psicológica, con trastornos del humor, irritabilidad y depresión; en algunos
casos esto lleva a pérdida del empleo y quiebre de las relaciones familiares. El
impacto continuo de los estímulos nociceptivos y neuropáticos produce cambios en
el huésped que constituyen una "patología del dolor". Con la excepción de la
conversión histérica, en ausencia de estímulos nociceptivos permanentes no
existen pruebas que indiquen que los factores psicosociales puedan generar
dolor.
En nuestra opinión el dolor es una entidad independiente, porque cumple los
criterios de poseer su propia patología, signos y síntomas.
Tanto el dolor primario como secundario ocurren en un ambiente de multitud de
factores, que pueden ser considerados como la patología "terciaria". Estos
factores son la carga genética, la inhibición en el nivel medular, el estado
psicológico y el sistema social. Estos factores ambientales pueden ser claves
para explicar la variabilidad de respuestas a niveles de nocicepción
aparentemente similares. Si bien no existen mayores fundamentos que apoyen la
existencia de "dolor psicogénico", los factores psicológicos pueden incrementar
la percepción del dolor. Los procesos sociales ambientales también pueden
afectarlo; las grandes variaciones observadas pueden estar relacionadas con un
ambiente social que estimula o bloquea las conductas del dolor.
En la visión tradicional del dolor persistente como síntoma de otra enfermedad,
el principal objetivo es la identificación y tratamiento de la patología
primaria subyacente; el médico intenta identificar y tratar la causa del dolor.
En muchos casos este enfoque es apropiado y pueden obtenerse buenos resultados,
pero pueden surgir problemas si se hace énfasis exclusivo en la localización y
el tratamiento de otra enfermedad y no se reconoce el dolor como "patología". Al
no hallarse la causa, los pacientes pueden ser calificados de simuladores o
"funcionales". El objetivo del enfoque basado en el dolor como enfermedad es el
de tratar la patología primaria y observar la patología secundaria o
consecuencias del dolor persistente. Esto se logra por la reducción directa de
los estímulos (antiinflamatorios no esteroides, bloqueo con anestésicos locales,
bloqueo de los canales de sodio, analgésicos) o por la reducción de los efectos
de estos estímulos en los procesos centrales (analgésicos, antagonistas de NMDA,
anticonvulsivantes, antidepresivos tricíclicos, técnicas de estimulación y
medidas psicológicas). Por último, al considerar elementos del medio ambiente se
identifica la patología "terciaria", que pueden actuar como factores que
contribuyen al dolor permanente.