Año VIII, N° 129, Abril 2007
A pesar de que el tabaquismo sigue siendo una de las
principales causas evitables de morbilidad y mortalidad, la mayoría de los
profesionales fracasa en sus intentos para que un paciente deje de fumar. Aunque
más de las dos terceras partes de los fumadores dejarían de hacerlo, sólo una
minoría lo logra por propia voluntad porque la nicotina es extremadamente
adictiva.
Consecuencias del tabaquismo
El tabaquismo sigue siendo una de las principales causas evitables de muerte:
origina alrededor de 440000 fallecimientos por año en los Estados Unidos y unos
5 millones en todo el mundo. Además, se estima que alrededor de 9 millones de
personas en América del Norte están discapacitadas como consecuencia de
enfermedades relacionadas con el tabaquismo, tales como enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y cáncer de pulmón. El tabaquismo origina el doble de
muertes que las ocasionadas en conjunto por el virus de la inmunodeficiencia
humana y el sida, el abuso de alcohol, los accidentes automovilísticos, el uso
de drogas ilícitas y el suicidio. Además, es causa de por lo menos 100.000
muertes más por año que las atribuibles a obesidad. En promedio, se considera
que las personas que fuman mueren 10 años antes que las que no lo hacen. El 33%
de las muertes es de origen cardiovascular, el 28% obedece a cáncer de pulmón,
el 22% es por enfermedades respiratorias y al menos 7% es ocasionado por otras
neoplasias. Por su parte, en pacientes con enfermedades mentales y con abuso de
sustancias se observa un incremento desproporcionado de la mortalidad asociada
con el tabaquismo. El 9% de los fallecimientos atribuibles al humo del
cigarrillo se produce en sujetos que no fuman –exposición pasiva–,
fundamentalmente por patología cardiovascular. A su vez, cada vez se reconoce
más que el tabaquismo es causa de otros trastornos, entre ellos menor fertilidad
en mujeres, evolución desfavorable de la gestación, cáncer de mama, cataratas y
degeneración macular.
En los Estados Unidos, la prevalencia de este hábito se ha reducido en las
últimas 5 décadas y en la actualidad se estima una frecuencia del 22,1%, en
comparación con 57% en hombres en 1955 y 34% en mujeres en 1965. El 70% de las
personas que actualmente fuma refiere que dejaría de hacerlo si dispusiera de un
método sencillo. La realidad es que hay casi tantos ex fumadores como fumadores;
la mayoría de los sujetos que abandonó exitosamente el hábito tuvo numerosos
intentos infructuosos con anterioridad.
Beneficios asociados con la interrupción del hábito de fumar
Las ventajas de dejar de fumar se observan en sujetos de todas las edades. Los
beneficios más precoces –que se observan desde unas pocas semanas después de la
interrupción– incluyen una mejor función pulmonar y una mayor tolerancia al
ejercicio. Los síntomas respiratorios descienden aunque puede haber un
incremento de la tos. Un año después del cese, el riesgo coronario disminuye a
la mitad del observado en fumadores y alrededor de 15 años más tarde se parece
al de los individuos que nunca fumaron. El índice de mortalidad de cualquier
causa declina en el transcurso de los primeros 2 años después de la
interrupción, al igual que la frecuencia de accidente cerebrovascular. Si bien
la frecuencia de cáncer de pulmón y de otras neoplasias nunca se reduce en la
magnitud a la registrada en sujetos no fumadores, después de una década de
abstinencia cae en un 50%. Se estima que inclusive los pacientes de 65 años que
dejan de fumar ganan 4 años más de vida respecto de sus pares que no pueden
dejar de fumar. Además, la calidad de vida mejora considerablemente.
Adicción y farmacología de la nicotina
Una pregunta interesante que debe ser respondida en este contexto es porqué es
tan difícil dejar de fumar. El autor recuerda que las acciones fisiológicas de
la nicotina son numerosas; incluyen efectos en el sistema nervioso central
(placer, excitación, mejor rendimiento y alivio de la ansiedad); efectos
cardiovasculares (aumento de la frecuencia cardíaca, del volumen cardíaco y de
la presión arterial y vasoconstricción cutánea y coronaria), supresión del
apetito y aumento del índice metabólico. La distribución de la nicotina en el
organismo es rápida: puede alcanzar el cerebro en 11 segundos después de la
inhalación de un cigarrillo. Asimismo, la nicotina estimula la liberación de
numerosos neurotransmisores, fundamentalmente dopamina. La absorción de nicotina
depende del pH: a niveles fisiológicos de pH se absorbe bien mientras que la
absorción se inhibe a pH más ácido. La mayor parte de la nicotina se metaboliza
en el hígado; el metabolito principal –cotinina– se elimina por la orina. La
exposición prolongada a los receptores de nicotina ocasiona mayor expresión de
los mismos en regiones cerebrales específicas.
La tolerancia surge después del uso prolongado pero en fumadores, la
sensibilidad se recupera durante la noche de manera tal que el primer cigarrillo
de la mañana permite que se restauren los niveles cerebrales de nicotina. Los
sujetos que fuman pueden autorregular la frecuencia del consumo, la intensidad
de la inhalación y la magnitud con la cual los filtros y otros dispositivos son
manualmente obstruidos; para poder mantener un nivel determinado de nicotina,
los fumadores por lo general gradúan su hábito para lograr la estimulación
máxima y evitar las manifestaciones de abstinencia. Estas últimas son
importantes e incluyen enojo e irritabilidad, ansiedad, antojos, menor
concentración, hambre y aumento de peso, inquietud, mareos, fatiga, menor
rendimiento y alteraciones del sueño. La valoración exacta del nivel de adicción
permite planificar una mejor estrategia de tratamiento y de monitoreo del
progreso logrado.
Intervenciones para dejar de fumar
Existen varias alternativas esenciales para que las personas dejen de fumar,
entre ellas, incrementar el costo de los cigarrillos; limitar las regiones donde
se permite fumar; distribuir información adecuada e indicar medidas específicas
que incluyen asesoramiento y terapia farmacológica. Estas últimas deben ser
individualizadas y persistentes; para que sean exitosas es imprescindible que
tanto el profesional como el paciente estén comprometidos con el tratamiento. A
pesar de que los médicos suelen interrogar a los enfermos, sólo una minoría se
involucra realmente en ayudarlos para que dejen de fumar. Esto obedece
esencialmente a problemas de tiempo, a falta de entrenamiento apropiado, por
respeto por la privacidad, por temor a que los enfermos se alejen, por la
creencia de que la mayoría de los fumadores no puede abandonar el hábito y por
el hecho de que en muchas ocasiones el profesional también fuma. Aunque
indudablemente el tiempo es un factor a tener en cuenta, la derivación a centros
especiales o sugerir líneas telefónicas que se ocupan específicamente del
problema puede hacerse en menos de un minuto, señala el doctor Schroeder.
Opciones para dejar de fumar
Asesoramiento
La terapia cognitiva se refiere a la forma en que un paciente piensa acerca del
problema. Así, los fumadores son entrenados en técnicas de distracción,
relajación y otros procedimientos mentales que los motivan y alientan. Por el
contrario, la terapia de comportamiento les permite evitar estímulos que
desencadenan ganas de fumar, tales como el alcohol y el café de la mañana.
Asimismo, intenta alterar la rutina habitual y tratar las consecuencias de la
abstinencia de nicotina. El asesoramiento intensivo se asocia con un índice del
22% de abandono.
Farmacoterapia
La Food and Drug Administration aprobó dos clases de drogas para interrumpir el
hábito de fumar: la terapia de reemplazo de nicotina (NRT) y las drogas
psicotrópicas. La primera incluye, entre otros, parches de nicotina, aerosol
nasal e inhaladores.
La elección de la NRT debe ser individualizada según las preferencias del
enfermo, la tolerancia, los efectos adversos y los hábitos. Cada vez más
enfermos con adicción grave son tratados con NRT combinada –un parche más un
preparado de acción corta–. En casos particulares pueden necesitarse dosis más
elevadas que las convencionales.
El parche de nicotina se considera la opción de primera línea, a menudo en
combinación con otras formas de NRT y con drogas psicotrópicas. Ello obedece a
que es fácil de usar, a que se asocia con niveles constantes de nicotina en
sangre y a que se tolera bien. Sin embargo, se acompaña de insomnio, la dosis no
puede ajustarse y en ocasiones provoca reacciones alérgicas. El chicle de
nicotina puede ser particularmente apto para satisfacer los antojos orales y
puede retrasar el incremento de peso después del cese de fumar; sin embargo,
puede resultar socialmente inaceptable.
El único agente aprobado por la FDA es el bupropión, un antidepresivo que modula
los niveles de varios neurotransmisores cerebrales, entre ellos dopamina y
noradrenalina. Se lo administra en cápsulas de liberación sostenida, en dosis de
150 mg. Debido a que un elevado porcentaje de pacientes fumadores presenta
simultáneamente depresión, la opción es particularmente útil para el tratamiento
de ambas patologías. Es fácil de administrar y puede utilizarse simultáneamente
con NRT. Su inicio debe preceder al menos una semana a la interrupción del
cigarrillo de manera que se logren niveles estables de la droga en sangre.
Habitualmente el tratamiento se continúa durante 2 a 3 meses pero en casos
particulares puede seguirse hasta un año. Bupropión está contraindicado en
pacientes con trastornos convulsivos o con enfermedades que pueden predisponer a
la aparición de convulsiones. El insomnio y la sequedad de boca son algunos de
los efectos adversos más frecuentes.
Nortriptilina –un antidepresivo tricíclico– y clonidina –un alfa agonista
central– son dos agentes de segunda línea recomendados por el US Public Health
Service.
Rimonabant es un inhibidor del receptor canabinoide, actualmente en estudios en
fase 3 en obesidad y en sujetos que desean dejar de fumar. Los inhibidores de la
citocromo P246, –enzima que metaboliza la nicotina– representan otras opciones
interesantes para el tratamiento en el futuro.
Evolución; sistemas de intervención
Las intervenciones apropiadas incrementan considerablemente el índice de
abandono del hábito. Sin embargo, es importante conocer que la mayoría de las
personas requiere varios intentos antes de dejar definitivamente de fumar.
Diversos estudios mostraron índices de éxito con las diversas formas de NRT del
14% al 20%, siempre superiores a los registrados con placebo y semejante al que
se obtiene con bupropión, del 19%. En un trabajo, la NRT más bupropión se asoció
con un índice de abandono del 35,5%; cabe destacar sin embargo, que los
resultados han variado considerablemente de un estudio a otro. Empero parece
haber coincidencia en que la terapia combinada es más eficaz que cualquiera de
las modalidades por separado.
Los sistemas de intervención pueden establecerse en hospitales y en
organizaciones médicas de salud. La Joint Comission on Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO) recientemente estableció medidas preventivas
esenciales para tres patologías crónicas: neumonía extrahospitalaria; infarto
agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca congestiva; en todas ellas la
valoración del hábito de fumar y el abordaje correspondiente para modificar la
conducta representa un punto esencial. Sin embargo, cualquier campaña tropieza
con aspectos políticos, económicos y financieros generales y específicos en cada
nación que sin duda serán muy difíciles de revertir en el futuro cercano. Más
aún, con muy pocas excepciones, la mayoría de los países en vías de desarrollo
no considera al tabaquismo como una verdadera amenaza en términos de salud
pública, tal como lo es la infección por HIV, malaria o tuberculosis.