Funcionalismo sexual en enfermedades crónicas

Margaret R. H. Nusbaum y cols.
American Family Physician 2003; 6: 347-354.


El artículo hace una revisión ordenada y razonablemente práctica a cerca de las repercusiones que tienen las enfermedades crónicas y sus tratamientos sobre la actividad y la función sexual de los pacientes. Tras una perspectiva general, los autores resumen las distintas fases del ciclo sexual. Hablan también de cómo puede realizarse una historia sexual y cómo encarar de la forma más cómoda posible estos problemas sin cargar de tensión la consulta. Finalmente, se realiza un repaso sobre los grupos de patologías (cardiovasculares, respiratorias, neuromusculares y cáncer) que más frecuentemente repercuten sobre la sexualidad de los pacientes. 

El funcionalismo sexual es un proceso complejo que depende de mecanismos neurológicos, endocrinos y vasculares además de estar fuertemente condicionado por factores psicosociales y de la pareja. Aunque existen multitud de trabajos que evidencian la importancia de la sexualidad para los pacientes (1, 2), es frecuente que los médicos no toquen este delicado tema durante la consulta, bien por incomodidad con el tema o por falta de tiempo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes crónicos tienen algún tipo de dificultad con su función sexual (3).

Aunque la actividad sexual obliga a un esfuerzo físico considerable, pocos procesos obligan a restringirla por completo. Sin embargo, en la mayoría de los casos, las parejas deben modificar su actividad sexual para acomodarse a sus limitaciones fisiológicas o mecánicas. Además, estros pacientes pueden disminuir su actividad o desinteresarse por completo debido a malentendidos sobre su situación médica, problemas con su imagen corporal o depresión asociada a la propia enfermedad. Otros factores que suelen sobreañadirse son el dolor, la disnea o la ansiedad.

El artículo describe las fases de la respuesta sexual (deseo, excitación, meseta, orgasmo y resolución) y hace un repaso de los circuitos fisiológicos involucrados en cada uno de ellos así como las diferencias entre ambos sexos. Las enfermedades crónicas, tienden en general a alterar las fases de deseo y excitación mientras que los tratamientos farmacológicos son capaces de interferir con cualquiera de estas fases. 

Respecto a la comunicación con el paciente, los autores señalan la necesidad de realizar una historia sexual adecuada y facilitar el abordaje de estos temas en la consulta realizando preguntas abiertas y de doble respuesta. En cualquier caso, si no se tratan directamente, disminuyen las posibilidades de que el paciente se atreva a comentarlas. Es importante incluir a la pareja en determinados momentos para ayudar a resolver problemas de comunicación entre ellos o algún tipo de miedo. Por otro lado, el preguntar al paciente de forma directa sobre la existencia o no de algún tipo de problema sexual es una forma de 'dar permiso' al sujeto para abordar estos temas. 

Algunas Ideas 

Entre las estrategias que se ofrecen para manejar las alteraciones del funcionalismo sexual los autores incluyen: medida dietéticas como abandono del tabaco y el alcohol, psicológicas o modificaciones del entorno y relacionadas con la medicación. Los cambios de postura o de horarios en la actividad sexual y las modificaciones en las tomas de fármacos (antes o después de la actividad), son algunas de las propuestas simples que realizan para mejorar este tipo de problemas. Se ofrece también una tabla de los fármacos que más frecuentemente interfieren con el funcionalismo sexual.

Sobre las enfermedades cardiovasculares los autores recomiendan cierta prudencia y la utilización de algún método de estratificación del riesgo de este tipo de pacientes (se ofrece una tabla bastante útil). En general, un sujeto que es capaz de subir dos pisos o que alcanza entre 4 y 6 METS en la ergometría, está capacitado para la cópula sin grandes riesgos (4, 5). 

Se señala que en estudios controlados, la posibilidad de sufrir una crisis cardiaca en varones fue similar con placebo (5%) que con Viagra (3%) y que el riesgo de muerte súbita durante el acto sexual se sitúa entre el 0,3 y el 3,3%. A veces puede ser necesario consultar con un cardiólogo antes de aconsejar a un paciente dudoso sobre el tipo de actividad sexual que puede realizar y el momento de iniciarla. Si la actividad sexual genera angina puede recurrirse a la toma de nitritos antes de la misma, salvo que el paciente utilice además Viagra.

Para las enfermedades respiratorias crónicas, los autores recomiendan el uso de inhaladores y la utilización de posturas que sobrecarguen menos la musculatura respiratoria. La rehabilitación también puede conseguir mejorías importantes. 

Se comentan también las enfermedades musculoesqueléticas con sus problemas de dolor, espasmo y limitaciones en la movilidad, y las disfunciones más frecuentes asociadas a la infección por el VIH (6). En el cáncer los autores destacan los problemas relacionados con las neoplasias de ovario y mama y con los distintos agentes quimioterápicos y terapias hormonales.

La sección final está dedicada a los discapacitados y al desconocimiento que en general tienen sobre estos temas. Se cita un estudio que evidenció que la mayoría de los pacientes con espina bífida, tenían una desinformación casi absoluta sobre la sexualidad y las posibilidades reproductivas asociadas a su enfermedad (7). En estos casos, en los que el médico se enfrenta a pacientes en edad adolescente, es particularmente importante encara estos temas con claridad y ofrecer toda la información necesaria para aclarar dudas. 

Bibliografía
Nusbaum MR, Gamble G, Skinner B, Heiman J. The high prevalence of sexual concerns among women seeking routine gynecological care. J Fam Pract 2000;49:229-32. 
Michael RT, Gagnon JH, Laumann EO, Kolata G. Sex in America: a definitive survey. Boston: Little, Brown, 1994:111-31. 
Nusbaum MR, Gamble GR, Pathman DE. Seeking medical help for sexual concerns: frequency, barriers, and missed opportunities. J Fam Pract 2002;51. Retrieved August 15, 2002, from www.jfponline.com/redir.asp?file=jfp_0802_0706b. asp&owner=jfp. 
DeBusk R, Drory Y, Goldstein I, Jackson G, Kaul S, Kimmel SE, et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of The Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000;86:175-81. 
Taylor HA Jr. Sexual activity and the cardiovascular patient: guidelines. Am J Cardiol 1999;84(5B):6N-10N. 
Martinez E, Collazos J, Mayo J, Blanco MS. Sexual dysfunction with protease inhibitors. Lancet 1999; 353:810-1. 
Sawyer SM, Roberts KV. Sexual and reproductive health in young people with spina bifida. Dev Med Child Neurol 1999;41:671-5.