Año IX, N° 139, Febrero 2008
Introducción
Los pacientes con dolor neuropático cuyo tratamiento inicial incluye analgésicos
son más proclives a cambiar de tratamiento que aquellos cuyo tratamiento inicial
incluye antidepresivos o anticonvulsivantes.
Mucho de lo que sabemos sobre la epidemiología del dolor neuropático crónico se
basa en datos hospitalarios. Sin embargo, los pacientes con dolor neuropático
suelen referir sus síntomas a su médico de cabecera y no siempre son derivados a
especialistas. Los estudios poblacionales realizados en el Reino Unido indican
que la incidencia de neuralgia posherpética 1 mes después de un episodio de
herpes zóster agudo varía entre 34 y 49 casos por cada 100.000 personas por año.
La incidencia mínima de neuralgia del trigémino se ubica entre 2,1 y 8 casos por
cada 100.000 personas por año. En cambio, no hay estudios a nivel comunitario
respecto de la incidencia de dolor del miembro fantasma o neuropatía diabética
dolorosa. Los autores decidieron evaluar la incidencia de estos 4 tipos de dolor
en el ámbito de la atención primaria.
Métodos
Se obtuvo información de 686 centros de atención primaria del Reino Unido a
través de la Base de Datos de Investigación en Medicina General (GPRD, por sus
siglas en inglés). En esta base se asigna a cada paciente una fecha denominada
UTS que indica que el detalle de información disponible sobre ese paciente ha
alcanzado los estándares de investigación. La población evaluada incluyó a todos
los pacientes registrados en cada práctica entre enero de 1992 y abril de 2002.
Para cada persona, el período de observación fue desde 1 año post-UTS hasta la
fecha de finalización (final del estudio, muerte, transferencia a otro servicio
médico o finalización de la recolección de datos, lo que ocurriera primero). En
cada grupo de dolor neuropático se definió como tratamiento inicial al iniciado
dentro de los 28 días de la fecha índice.
Resultados
La población evaluada incluyó a 6,8 millones de pacientes, lo cual aportó
aproximadamente 30,8 millones de personas/año de observación. En 39.731
pacientes se identificó al menos 1 registro de alguno de los dolores
neuropáticos en estudio, de los cuales 25.200 (63%) fueron casos incidentes
durante el período considerado. Estos últimos incluyeron 12.386 casos de
neuralgia posherpética, 8.268 de neuralgia del trigémino y 451 de dolor del
miembro fantasma. De los 4.719 casos nuevos de neuropatía diabética dolorosa,
3.904 (82,7%) tenían al menos 2 años de registros con estándar de investigación
previos al diagnóstico. La incidencia de neuropatía diabética dolorosa y de
neuralgia del trigémino aumentó a lo largo del período evaluado, mientras que la
de neuralgia posherpética y dolor del miembro fantasma disminuyó. Se inició
tratamiento al momento del diagnóstico en el 65,6% de los pacientes con
neuralgia posherpética, el 65,8% de aquellos con neuralgia del trigémino, el
45,5% de las personas con dolor del miembro fantasma y el 49,5% de los pacientes
con neuropatía diabética dolorosa. El tratamiento inicial incluyó antidepresivos
en el 30,1% de los casos, anticonvulsivantes en el 20,4% y analgésicos opiáceos
en el 20,1%. En el 29% al 49% de los pacientes controlados durante 1 año se
mantuvieron regímenes terapéuticos estables durante ese período.
Discusión
En este estudio, la incidencia de neuralgia posherpética fue de 40 casos/100.000
personas/año, lo cual concuerda con lo informado en investigaciones previas. En
cambio, la incidencia de neuralgia posherpética de 27 casos/100.000 personas/año
es mayor que la informada anteriormente. A pesar de la magnitud de este estudio,
sólo se identificaron 451 casos incidentes de dolor del miembro fantasma. En el
estudio de MacDonald y colaboradores del año 2000 sobre enfermedades
neurológicas en 100.000 pacientes británicos en el ámbito de la atención
primaria, no se detectó ningún caso incidente de dolor del miembro fantasma, lo
cual confirma su baja frecuencia. En el presente estudio, la incidencia de
neuralgia posherpética y dolor del miembro fantasma disminuyó a lo largo del
período de evaluación. Sin embargo, se esperaba que la incidencia de neuralgia
posherpética fuera en aumento ya que la edad promedio de la población se está
incrementando y la incidencia de herpes zóster agudo suele aumentar con la edad.
La disminución en la incidencia de neuralgia posherpética podría explicarse,
especulan los expertos, por el tratamiento con agentes antivirales. En cambio,
los investigadores no encuentran explicaciones para la declinación en la
incidencia de dolor del miembro fantasma. La incidencia de neuropatía diabética
dolorosa aumentó con la edad y a lo largo del estudio, lo cual podría deberse al
aumento en la prevalencia de diabetes y al mayor riesgo de neuropatía diabética
con la edad y la duración de la enfermedad. Aunque se prescribieron diferentes
drogas como tratamiento inicial, las 5 más comunes fueron las mismas en las 4
patologías consideradas (coproxamol, codeína + paracetamol, codidramol,
amitriptilina y carbamazepina). Los pacientes cuya terapéutica inicial incluyó
analgésicos fueron más proclives a cambiar de tratamiento que aquellos que
comenzaron con antidepresivos o anticonvulsivantes. Las razones para estas
diferencias no están claras, pero la explicación más simple podría ser que la
eficacia a largo plazo de los antidepresivos y anticonvulsivantes es mayor en
estos tipos de dolor neuropático.