Tumores de la ampolla de Vater
Experiencia con resección local o radical en 171 pacientes tratados en forma consecutiva

Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T.
Archives of Surgery 1999; 134: 526-532

El cáncer de la ampolla de Váter está segundo en frecuencia dentro de los tumores periampulares, luego del cáncer de cabeza de páncreas, y por delante del cáncer de vía biliar principal. Actualmente existe evidencia suficiente que apoya la teoría de la secuencia adenoma-displasia-carcinoma en la génesis de los adenocarcinomas de papila. Para determinar los factores que afectan la sobrevida en el cáncer da ampolla de Váter, los autores han documentado en forma prospectiva 171 pacientes operados en forma consecutiva por adenomas o carcinomas de la ampolla.
Estos pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en un período de 15 años, entre 1982 y 1997. En 45 casos se trataba de tumores benignos y en 126 eran malignos. Las técnicas utilizadas fueron: resección local de la papila, sin desinserción de los conductos biliares y pancreáticos en 3 casos; ampulectomía clásica en 47 y duodenopancreatectomía cefálica con o sin preservación pilórica en 93. En 28 oportunidades se realizaron procedimientos paliativos de by-pass.
El estudio inicial incluyó duodenoscopía con tomas múltiples de biopsia. La certeza diagnóstica fue de 74% en tumores benignos y de 78% en los malignos.
De los 45 tumores benignos, 35 fueron adenomas (30 vellosos y 5 tubulares). La displasia fue leve en 7, moderada en 18 y severa en 10 de ellos. El resto presentó otro tipo de tumor. Solamente en 5 casos con sospecha de malignidad se practicó duodenopancreatectomía. 
En los 126 tumores malignos, 18% eran estadío I utilizando el TNM, 31% estadío II, 44% estadío III, y 7% estadío IV. La diferenciación celular fue alta (G1)en el 3.1%, moderada en 74% (G2) y baja en 22.2%. La resecabilidad fue del 77.8%.
Se identificaron los siguientes factores pronósticos.

• TNM: La sobrevida en estadíos I y II a los 5 años fue del 84 y 70%, cayendo al 27 y 0% en los casos III y IV.(p<0,006)

• Invasión local: El compromiso del parénquima pancreático disminuyó la sobrevida a 5 años del 79 al 24%. (p<0,002)

• Metástasis ganglionares: La sobrevida fue a 5 años del 63% sin compromiso ganglionar y 21% con adenopatías. (p<0,001)

• Diferenciación celular: Los pacientes con G1 y G2 tuvieron mayor sobrevida que los casos de G3. (p< 0,025)

Una vez diagnosticada una lesión en la ampolla, es trascendental establecer la presencia o ausencia de carcinoma y el tipo y extensión de displasia. La endosonografía es útil para establecer la presencia de adenopatías y extensión local. Solamente en los casos de adenomas tubulares pequeños estaría indicada la resección endoscópica. En los casos de adenomas vellosos, la posibilidad de carcinoma in situ o carcinoma T1 indica la resección quirúrgica. Esto puede realizarse mediante resección local, salvo en los casos de diferenciación celular G3 o tamaño T1. En el resto, la resección debe ser radical, siendo actualmente la duodenopancreatectomía con preservación de píloro el procedimiento de elección. Los pacientes con invasión pancreática serían beneficiados con vaciamientos ganglionares extensos.

Comentario.
Realmente cuesta encontrar en la bibliografía una experiencia tan extensa en el tratamiento de los tumores de ampolla de Váter. Sin duda que el tratamiento adecuado de los mismos ha sido objeto de controversias debido a la descripción de procedimientos endoscópicos o locales. El trabajo presentado por Beger y colaboradores, de reconocida trayectoria en la patología, resume los conceptos más importantes a considerar para ofrecer un tratamiento racional acorde a cada paciente, estableciendo claramente los factores pronósticos más importantes.