Comportamiento de la presión intra-abdominal en la cirugía abdominal de urgencia

Díaz Cardelle T, Alfonso Delgado A, Martín Alzugaray M, Santiago Pérez C, Galiano Gil, JM
Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana Facultad de Medicina "Dr. Salvador Allende" Hospital Docente Clínico Quirúrgico "Dr. Salvador Allende" Servicio de Cirugía General. La Habana, Cuba.

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Resumen
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal con el propósito general de identificar algunas características de la morbilidad quirúrgica y el comportamiento de la presión intra-abdominal en pacientes sometidos a cirugía de urgencia. El universo estuvo constituido por todos aquellos pacientes intervenidos de urgencia por un equipo de trabajo en el Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Salvador Allende durante el período comprendido entre Abril del año 2001 y Marzo del 2002. Entre los resultados más importantes tenemos que: los pacientes fueron con mayor frecuencia hombres, con edad promedio de 55 años, con alguna enfermedad asociada sobre todo hipertensión arterial; las causas principales que provocaron la cirugía fueron la úlcera perforada, apendicitis aguda, oclusión intestinal y tumoraciones de colon; la cifra promedio normal de PIA en el post-operatorio inmediato fue de 14.66 mm Hg; la cifra promedio de PIA en los pacientes que fueron reintervenidos se comportó por encima del límite superior de normalidad alcanzando en promedio 22.58 mm Hg; se comprobó estadísticamente la existencia de diferencias significativas entre las cifras promedio de PIA en el post-operatorio normal y en aquellos casos que necesitaron de reintervención quirúrgica lo que apunta hacia el valor de esta sencilla medida como prueba pronóstica de complicaciones post-operatorias. Se recomienda continuar investigando sobre el valor diagnóstico de este sencillo procedimiento de medición de la PIA.
PALABRAS CLAVES: PRESIÓN INTRA- ABDOMINAL, PIA, MORBILIDAD QUIRÚRGICA.



INTRODUCCIÓN
El paciente quirúrgico es desde un inicio un paciente complejo; más, si su enfermedad toma un carácter crítico. Es un paciente que tiene enfermedades agudas y posiblemente, otras crónicas, sobre las que se ha tenido que añadir la agresión física de la cirugía, por tanto, la supervivencia y aparición de complicaciones dependen de la eficacia de la conducta y tratamiento vigilante post-operatorio.1,2
La clínica es fundamental en todos los casos, el seguimiento estricto del estado general y la detección precoz de síntomas y signos que indiquen alguna complicación son medidas obligatorias. Entre las complicaciones inmediatas se describen:las hemorragias que deben sospecharse en todo paciente con hipotensión después de cirugía mayor abdominal, trastornos renales como la oliguria y pulmonares como la atelectasia..
De las complicaciones tardías se describen:
El íleo prolongado que se asocia casi siempre con hipocaliemia, infección moderada o peritonitis química secundaria a una acumulación de líquido biliar, gastrointestinal, pancreático o serosanguíneo, en la cavidad abdominal. Las infecciones del lugar operatorio que pueden ser de la incisión o intraabdominales. Las primeras se manifiestan en general, después del cuarto día con fiebre, creciente dolor en la incisión, así como eritema alrededor de la herida. Las infecciones intraabdominales van asociadas a menudo con la cirugía de colon, fugas anastomóticas y disección amplia. Tienden a aparecer más tardíamente que las infecciones de la herida y se pueden diagnosticar por la fiebre elevada, íleo prolongado, dolor abdominal localizado o difuso en todo el abdomen. 2
Otra de las complicaciones tardías es la obstrucción intestinal que debe diferenciarse del íleo adinámico. Un dolor abdominal a retortijones con sonidos intestinales hiperactivos indica una obstrucción intestinal mecánica, mientras que, un abdomen distendido sin retortijones y silencioso refleja un íleo adinámico. 2, 3
La dehiscencia de la herida laparotómica es otra de las complicaciones frecuentes ya sea por distensión, obesidad, infección, malnutrición, quimioterapia o tos prolongada, lo que contribuye a la diéresis de las incisiones abdominales. 2, 3
Los estudios en los cuales se describen estas complicaciones, su frecuencia de aparición y condiciones en las cuales aparecen, son de suma importancia ya que sirven de referencia a la hora de hacer un diagnóstico en la práctica médico quirúrgica.
A menudo nos vemos obligados a decidir la reintervención de un paciente y aún con toda la tecnología y conocimiento de que disponemos, esta conducta se torna muy difícil. Este problema es más serio cuando se trata de un paciente con toma de la conciencia o ventilado artificialmente. Para ayudarnos en el diagnóstico nos basamos, no solo en los criterios clínicos, sino también en los radiológicos y humorales que tratan de evaluar directa o indirectamente los efectos que sobre el organismo tiene la presencia de complicaciones intra-abdominales. 4
La RIAU (reintervención abdominal de urgencia) es una relaparotomía realizada por complicaciones tras laparotomías de urgencia recientes, que generalmente implican un diagnóstico difícil y un pronóstico grave. Unas veces la RIAU será una emergencia como en el hemoperitoneo masivo postoperatorio o en una isquemia intestinal extensa pero otras veces, la urgencia podrá ser más relativa como ocurre en una peritonitis o una pancreatitis aguda. En ocasiones la complicación ocurre unas horas o pocos días después de la operación inicial, pero en otras, se detectará pasados varios días o incluso semanas siendo el tiempo límite muy impreciso.5
Muchos pacientes se encuentran en UCI (unidades de cuidados intensivos) o en UCIM (unidades de cuidados intermedios), tras grandes operaciones abdominales o por complicaciones de ellas, otros en sus servicios de origen después de laparotomías convencionales, e incluso algunos están egresados tras una evolución inicial satisfactoria, pero en todos los casos debe existir relación directa entre la causa de la relaparotomía y la cirugía inicial.5
La decisión de una reintervención abdominal es difícil para enfermos y familiares, como también lo es para los cirujanos los que, deben enfrentar la real complejidad de un abdomen operado en un ente biopsicosocial recién agredido. El pronóstico, aún en los casos de más fácil solución, es siempre grave y los resultados de la morbimortalidad se relacionan con la edad avanzada, las enfermedades asociadas de riesgo, la demora en el diagnóstico, el hallazgo de peritonitis, el número de relaparotomías y el fallo múltiple de órganos.5
La hipertermia y la leucocitosis pueden formar parte de la respuesta normal al stress post-operatorio, la presencia de un tubo endotraqueal dificulta la comunicación con el enfermo y la intensidad del dolor a la palpación puede variar dependiendo del umbral de cada paciente. En el ámbito mundial se han venido desarrollando métodos para seguir con alta fidelidad al paciente operado y llevar a cabo tempranamente una posible reintervención. En algunos sitios se realizan mediciones humorales de interleukinas I y VI y otros factores, la cuantificación de proteína C reactiva, los lavados peritoneales se han preconizado también aunque hay autores que los contraindican. Para diagnosticar abscesos de la cavidad peritoneal se han empleado isótopos que se acumulan en ella como el galio-67 y el indio-111 y así, se han utilizado distintos medios cada uno con sus ventajas y desventajas.5
A todas las mediciones que actualmente se utilizan para monitorear a los pacientes críticos se añade ahora el monitoreo de la presión intra-abdominal (PIA), la cual puede ser medida por métodos directos o indirectos, siendo la PIA en un paciente normal de 0 mm de Hg. 6
El interés por la PIA y sus mediciones comenzaron en la última mitad del siglo XIX ya que desde entonces la cavidad abdominal fue considerada como un compartimiento simple donde cualquier cambio en el volumen de su contenido podía aumentar la PIA. En una revisión detallada de la literatura se encuentra que fue Emerson en 1911 el primer investigador que midió la PIA y presentó dificultades en discernir sus resultados. 6,7
El también notó que los animales pequeños morían si la PIA era elevada artificialmente entre 27 a 46 cm. de H2O y que sus muertes parecían ser debidas a fallo respiratorio. En 1923 Thorington y Schmidt 8 fueron estimulados a investigar los efectos del aumento de la PIA en la función renal por un paciente con ascitis maligna cuya producción total de orina mejoró cuando se realizó la paracentesis.
Ellos demostraron en perros que la oliguria ocurría cuando la PIA se encontraba entre 15 y 30 mm de Hg y la anuria ocurría cuando la presión aumentaba a más de 30 mm de Hg.
En 1931 Overholt 9 aclaró las medidas de la PIA con el uso de un catéter fenestrado y un transductor moderno. El demostró que la PIA era primariamente debida a la presión hidrostática de la víscera y estaba usualmente cercana a la presión atmosférica.
Siguiendo estas observaciones, hubo poco interés en la PIA y no fue hasta 1948 en que Gross 10 notó que durante la oclusión quirúrgica de grandes onfaloceles, con cierre forzado en los neonatos, los mismos fallecían poco después, y se atribuyó esto a fallo respiratorio y colapso cardiovascular.
Como las consecuencias del aumento de la presión intraabdominal fueron evidentes los cirujanos pediátricos idearon métodos para abolir estas complicaciones tales como la construcción de prótesis y sellos plásticos. 11, 12
Como la laparoscopía se desarrolló durante la década de 1960 y 1970, anestesistas y ginecobstetras tomaron conciencia de que la elevación de la PIA tenía efectos profundos y potencialmente peligrosos en el sistema circulatorio. 11, 12, 13, 14.
Alrededor de 1980 y continuando las publicaciones de Kron y Richard 15 los cirujanos generales describieron el Síndrome Compartimental Abdominal (SCA). Estos autores demostraron que los aumentos de la PIA, usualmente debido a hemorragia post-operatoria podía resultar en fallo renal oligúrico o anúrico, lo cual podía ser rápidamente revertido por descompresión abdominal. 8
El SCA, sin embargo, tiene una larga historia ya que fue hace más de 125 años que Marey (1863) y Burt (1870) describieron por primera vez la relación entre el compromiso respiratorio y la hipertensión intra-abdominal. En el año 1890, Heinricius logró demostrar experimentalmente que la elevación de la PIA podía ser mortal. En los años siguientes se describen los efectos cardiovasculares (1913) y renales (1915) de la hipertensión intra-abdominal y ya después en la década de los ochenta, es que Kron denomina por vez primera la entidad como SCA.
Este último investigador, también propuso un método estandarizado de medir la PIA con la ayuda de la sonda de foley, desde entonces, numerosas bibliografías han sido publicadas explicando extensamente todo el espectro de complicaciones causadas por el SCA. 16, 17, 18.
La PIA puede ser medida por métodos directos e indirectos. Normalmente la PIA es igual a cero.
 
Métodos directos
Se utilizan para ello cánulas metálicas, agujas de amplio calibre y catéteres peritoneales, los cuales son insertados dentro de la cavidad abdominal y conectados a un manómetro de solución salina, similar a como se realiza la PVC, o a un transductor electrónico. En cirugía laparoscópica el insuflador de CO2 mantiene un monitoreo automático continuo de la PIA.
Este método tiene la ventaja de ser fidedigno y su valor no es afectado por el estado de la víscera utilizada para la toma indirecta de la PIA. Comparte las complicaciones de toda introducción de un catéter en la cavidad abdominal, además en presencia de distensión abdominal no se debe aplicar este método por el riesgo que presupone.

Métodos indirectos
Se realiza en órganos que son comprimidos, cuando ocurre un aumento de la PIA:
- Presión de la vena cava inferior: se ha demostrado en estudios animales que la presión de la vena cava inferior medida por la vía femoral se corresponde directamente con la PIA, pero no hay datos en humanos que avalen esta técnica.
- Presión intragástrica: la PIA puede ser medida por manometría a través de una sonda nasogástrica o una gastrostomía. Se infunden de 50 a 100 ml de agua y se conecta el extremo de la sonda nasogástrica aun manómetro de agua o solución salina. La presión intragástrica se aproxima a la presión medida en la vejiga urinaria.
- Presión Intracística: Se han realizado varios estudios que confirman la asociación entre presión intraabdominal y determinan el volumen vesicular que mejor se aproxima a la presión intraabdominal.. El método se realizó a pacientes que iban a someterse a colecistectomía laparoscópica, tuvieron mediciones de la Presión Intravesicular con volúmenes de vesícula de 0, 50, 100, 150 y 200 ml respectivamente y mediciones de la PIA de 0, 5, 10, 15, 20 y 25 mmHg. Se concluye que la presión intravesicular se aproxima alaPIA.
- Presión Intravesical: la vejiga urinaria se comporta como un diafragma pasivo cuando su volumen es de 50 a 100 ml. Esta técnica es minimamente invasiva y parece ser el procedimiento de elección. El paciente se coloca en decúbito supino y se vacía la vejiga una vez cateterizada, luego se infunden de 50 a 100 ml de solución salina y se conecta a un manómetro de agua. El punto cero es la sínfisis del pubis y la altura de la columna de agua por encima de ese punto representa la PIA en cm. de H2O. Una vejiga neurogénica o pequeña puede proporcionar falsos negativos.
Esta técnica indirecta es considerada como “prueba de oro” por su fácil aplicación, bajo costo, mínima manipulación y alto grado de correlación con la PIA en un rango amplio de hasta 70mmHg. 21
Las entidades que aumentan la PIA se dividen en agudas (peritonitis, abscesos, hemoperitoneo, oclusión intestinal, etc.) y crónicas (tumores, ascitis y embarazo) pues la respuesta del organismo y la forma de tratamiento es diferente para cada una de ellas. En las agudas las alteraciones fisiopatológicas se producen abruptamente sin dar tiempo a que se desarrollen mecanismos de compensación, por lo que los efectos deletéreos son rápidos y a menudo letales.3, 11, 12
Registros indirectos de la PIA han sido reportados en otras cavidades del cuerpo tales como el recto, vejiga urinaria, esófago y estómago. 19
Mediciones directas de la PIA en animales y en humanos solo se ha reportado en la ascitis, también se conoce que los pacientes obesos la tienen aumentada, probablemente como resultado del incremento de tejidos grasos intraabdominales. 19, 20, 21.
La consecuencia adversa fisiológica que ocurre como resultado de un aumento agudo de la PIA y que puede afectar diversos sistemas orgánicos como el cardiovascular, renal y pulmonar y ocasionar, si no se trata el fallo múltiple de órganos, es lo que se conoce como SCA. 22
Lo más frecuente es que interactúen varias causas para que se establezca un SCA. Cuando el paciente recibe grandes cantidades de fluidos para su resucitación, lo que genera un aumento del volumen intersticial, el edema visceral y retroperitoneal se agrava con el edema de reperfusión así como la obstrucción venosa mesentérica temporal causada por el empleo de compresas y empaquetamiento durante el acto quirúrgico. La pared abdominal es cerrada bajo tensión. Si el paciente necesita ventilación mecánica en el postoperatorio aumenta aún más la PIA. Otros factores pueden desempeñar un papel aditivo como son la laparoscopía diagnóstica de urgencia y el embarazo. 17
El SCA es una condición en la cual el aumento de la presión en un espacio anatómico cerrado, afecta la circulación y amenaza la viabilidad de los tejidos existentes dentro de dicho espacio. Aunque este síndrome es mejor conocido cuando ocurre en los espacios faciales de las extremidades, también se puede desarrollar en otras cavidades corporales como el ojo (glaucoma), la cavidad craneana y el riñón (oliguria post-isquémica).2, 3.
Muchas publicaciones mencionan también la cirrosis con la ascitis crónica como un mecanismo potencial para (SCA). Esto puede producirse en pacientes con ascitis tensa y elevaciones de la PIA 3, 23, 24.
Las elevaciones de la PIA inducen fallo renal oligúrico que no responde a fluidos hemodinámicos ni a diuréticos. Estos pacientes que acumulan suficiente sangre o presentan edema visceral en la cavidad abdominal por el SCA son pacientes críticamente enfermos que pueden morir por fallo renal o respiratorio, así como otros autores han descubiertos fallo hepático, necrosis focal intestinal o de la pared con dehiscencia de la misma. 25, 26, 27.

Compromiso cardiovascular
A partir de una PIA de 20 mm Hg., se observa una disminución significativa del débito cardíaco, el cual puede ser causado por tres factores principales:
1- La disminución de la descarga cardiaca y el aumento tanto de la postcarga como de la presión intratorácica. La disminución de la precarga puede ser provocada por la compresión directa de la vena cava inferior, resultando ello, en una disminución del retorno sanguíneo hacia el corazón. El punto máximo de esta alteración venosa funcional se observa habitualmente en el nivel diafragmático, es decir en el límite superior de la cavidad abdominal sometida a HIA y la cavidad torácica con presión más baja. Se discute la correlación entre la disminución del flujo venoso y la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores como se observa en pacientes con SAC.
2- La HIA también provoca el aumento de la postcarga por la compresión directa de los órganos y de los vasos intraabdominales. La presión arterial se mantiene en las primeras etapas sin variaciones en la mayoría de los casos.
3- Independiente de estas alteraciones, la HIA provoca la hipoperfusión de los órganos abdominales, que igualmente se presenta en aquellos casos en que la función cardiaca permanezca normal.

Compromiso renal
La PIA sobre 25 mmHg, frecuentemente esta relacionada con oliguria y anuria. La HIA causa una compresión directa de los vasos renales, la disminución tanto del flujo arterial renal como de la tasa de filtración glomerular y resulta en una azotemia severa. El alto nivel de las hormonas antidiurética, renina y aldosterona (como se observa en pacientes con SAC), también puede contribuir a la falla renal. La compresión ureteral secundaria no se considera como factor etiológico: la instalación de un stent endoureteral no logra mejorar el cuadro agudo. La corrección del trastorno circulatorio no afecta en forma positiva la disfunción renal, la cual sí mejora rápidamente solo al bajar la PIA.

Compromiso pulmonar
La elevación diafragmática aumenta la presión intratorácica, diminuye la capacidad pulmonar y eleva la presión máxima de la vía aérea. Por la disminución del débito cardíaco se reduce la perfusión pulmonar, que junto con la hipoventilación, causan hipoxia, hipercapnea y acidosis.

Compromiso intracraneal
Se logró demostrar que la HIA causa reducción de la perfusión cerebral y aumento de la presión intracraneal. En animales, estas alteraciones no son dependientes de la función cardiopulmonar, sino que están relacionadas con la presión intratorácica, que se encuentra elevada, y que afecta la vascularización cerebral.

Pared abdominal
La tensión elevada de la pared abdominal determinada por la HIA resulta en hipoperfusión tisular y edema de la pared abdominal con riesgo de infección de la herida operatoria, dehiscencia y /o herniación.

Cierre provisorio de la pared abdominal
En casos de alto riesgo de desarrollar un SAC o si no se puede suturar la fascia de la pared abdominal sin tensión o incluso después de realizar la descompresión abdominal, se prefiere realizar el cierre en forma temporal de la pared lo que facilita la re–exploración de la cavidad, en caso necesario, antes de proceder al cierre definitivo. Este puede realizarse mediante:
- Cierre de la piel: En este caso se sutura o se aproxima la piel y se dejan abiertos los demás planos de la pared. Cuando el paciente mejora se retiran los puntos cutáneos y se realiza una reparación por planos.
- Un método muy empleado es el uso de pinzas de campo de Backhaus, habitualmente usadas, por ejemplo, para fijar los campos quirúrgicos. En este caso se las usa en vez de una sutura para afrontar los bordes cutáneos de la pared abdominal encima de las vísceras con una distancia de 1-2 cm entre cada una. Se cubren las pinzas con paño húmedo y luego toda el área con una hoja adhesiva impermeable. El retiro de algunos de los clamps permite la disminución progresiva de la PIA, si es necesario. Sin embargo, existen casos en los que la PIA sube hasta 50 mmHg por el solo cierre de la piel con dichas pinzas.
A veces no se logra adaptar los bordes cutáneos de la herida por un edema severo de la pared intestinal, causando el aumento del volumen intraabdominal. En estos casos se realiza:
Cierre temporal con prótesis artificiales:
Para aplicar este método se utilizan diversos dispositivos: Mallas de Márlex, cierres de cremalleras, superficies adherentes, suturas de retención y bolsas de Bogotá entre otros.
La llamada “Bolsa de Bogotá”: Es una bolsa recolectora de orina, estéril, que se abre siguiendo un borde lateral para obtener un lámina plana con que se cubre la herida abdominal y los bordes de la cual se suturan a la piel. Las asas distendidas quedan contenidas por esta bolsa.
Como estas prótesis son flexibles amortiguan con eficacia los aumentos de la PIA y constituyen la mejor forma de combatir los efectos deletéreos causados por ella.
Tienen la ventaja de permitir la observación continua de la cavidad abdominal, mejor control de la hemostasis, la sepsis, el desbridamiento de los tejidos necróticos y evita dañar la fascia, que se usara más adelante para el cierre definitivo. Después que haya mejorado el cuadro agudo se puede cerrar la pared, sin gran tensión, en una segunda operación.

Reconstrucción de la pared abdominal
No existe un método óptimo para la reconstrucción de la pared abdominal. El uso de una malla tanto absorbible (poliglactina, ácido poliglicólico) como no absorbible ( polipropileno , nylon ) , conllevan el riesgo de fistulización intestinal por contacto directo de la malla con la pared del intestino . Por eso se recomienda la interposición del epiplón bajo la malla. Alternativamente, se puede usar una malla de goma látex, que tiene menor riesgo de fistulización, pero causa granulación importante de tipo cuerpo extraño, por lo cual hay que retirar la malla luego de cierto tiempo. En pacientes con riesgo de desarrollar HIA, el uso profiláctico de una malla disminuye la incidencia del SAC significativamente.
Finalmente, existen las posibilidades de dejar cerrar la pared por granulación o segunda intención a través de una malla absorbible y/o secundariamente, mediante la colocación de injertos de piel. Generalmente, las complicaciones frecuentes son ruptura de la herida granulada y evisceración luego de la absorción de la malla.25, 27.
Existe una clasificación de la hipertensión intraabdominal (HIA) que permite el manejo general del paciente y puede resumirse como sigue:

Esta clasificación infiere que el compromiso renal es con una diuresis < 0.5 ml/Kg./hr, el pulmonar con presión máxima de las vías aéreas > 45 cm. agua y la cardiovascular con un índice de aporte de oxígeno < 600 ml/min./m2 y el tratamiento sugerido según Meldrum et al .28
El grado I de la HIA (hipertensión intra-abdominal) habitualmente no tiene consecuencias clínicas en los pacientes normovolémicos. El grado II también es tolerado en la mayoría de los casos, sin embargo, un 40% de los pacientes presentan alteraciones pulmonares y un 20% puede presentar compromiso cardiovascular. Se sugiere tratamiento con aporte de soluciones cristaloides con el fin de normalizar la volemia. El grado III causa compromiso pulmonar en un 78% de los casos, oliguria en el 65% y alteraciones cardiovasculares en el 57%. El manejo adecuado consiste en la disminución de la PIA mediante apertura de la sutura operatoria en forma parcial o total según sea necesario. Los pacientes con grado IV presentan el cuadro completo del SCA (o también SAC en algunos textos) y requieren la relaparotomía urgente de la cavidad abdominal. A pesar de esto, no existe un consenso para la clasificación del SAC, algunos autores definen este término solamente según los datos del laboratorio (PIV > 20 mm HG; índice de aporte de oxígeno < 600 ml/min./mt2; presión máxima de vías aéreas > 45 cm. H₂O; diuresis < 0.5 ml/Kg./hr).
Otros lo hacen según los síntomas clínicos y considerando que los efectos de la HIA son multifactoriales pero dependen también del estado premórbido del paciente.
La incidencia de SAC varía entre el 4% y el 52% según la definición adoptada y el tipo de operación realizada.
La descompresión de la cavidad abdominal conlleva varios riesgos y una de las complicaciones es el síndrome de repercusión. Este consiste en la movilización de productos tóxicos del metabolismo anaerobio acumulado y transportado por los vasos subdiafragmáticos hacia el corazón y la disminución rápida de la precarga por la expansión de las venas abdominales pelvianas. Se conocen casos de asistolia provocada por descompresión. Como profilaxis se recomienda el uso de soluciones cristaloides y manitol más bicarbonato de sodio, además, se sugiere mejorar la ventilación y maximizar el aporte de oxígeno, corregir la hipotermia y tratar los defectos de coagulación. 27
Todo lo anteriormente expuesto nos motivó a realizar el presente estudio a fin de dar respuestas con los resultados obtenidos a las siguientes interrogantes:
-¿Cuáles son las características biológicas y clínico quirúrgicas que presentan con mayor frecuencia nuestros casos intervenidos con diagnósticos de urgencia?
-¿Cuáles son las cifras de PIA que presentan nuestros pacientes en el post-operatorio inmediato normal?
-¿Cuál es la magnitud de las cifras de PIA en los casos complicados inmediatamente antes de la reintervención?
-¿Son diferentes las cifras de PIA en el post-operatorio normal y en el patológico de los pacientes complicados?
-¿Cuál es la sintomatología que con mayor frecuencia presentan los pacientes complicados?
- ¿Cuáles son las complicaciones que aparecen en nuestros casos?
-¿Existe relación entre la PIA y la causa de la intervención quirúrgica de urgencia?


OBJETIVOS

GENERAL

Determinar la magnitud y variaciones de la Presión Intraabdominal en las intervenciones quirúrgicas abdominales de urgencia.

ESPECÍFICOS

- Describir algunas variables biológicas y clínicas que caracterizan al paciente intervenido por urgencia abdominal.

- Establecer la existencia de diferencias significativas entre las cifras de presión intra-abdominal en el post-operatorio y las obtenidas antes de la reintervención en los casos complicados.

- Identificar la sintomatología más frecuente y los hallazgos laparotómicos en los pacientes reintervenidos por complicaciones.

- Determinar la existencia de asociación entre los valores de la presión intra-abdominal y la causa por las cuales se interviene de urgencia al paciente.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. El universo de estudio estuvo constituido por todos aquellos pacientes intervenidos de urgencia en un equipo de trabajo del Servicio de Cirugía del Hospital Dr. Salvador Allende durante el período comprendido entre Abril del año 2001 y Marzo del 2002.
El criterio de "urgencia" quirúrgica adoptado fue el siguiente: " Intervención que de no realizarse en un período de alrededor de 6 horas ocurriría complicaciones graves o la muerte del paciente".
Como criterios de inclusión se tuvieron en cuenta los siguientes:
- Que el paciente con criterio de urgencia quirúrgica fuera tributario de una cirugía abdominal.
- Que el paciente en el post-operatorio requiriera los cuidados de la UCIM de cirugía.
- Que no existiera el antecedente de cirugía abdominal anterior al menos en un período menor de 6 meses.
- Que en el post-operatorio inmediato fuera posible, dado su estado de recuperación, hacer la medición de la PIA (presión intra-abdominal) al menos una vez dentro de las primeras 24 horas de la operación.
Se excluyeron aquellos pacientes que incumplieron con cualquiera de las cláusulas anteriores.
Se consideró post-operatorio complicado cuando la enfermedad que interrumpió la recuperación normal, fue dependiente del acto quirúrgico con alteraciones de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, diuresis horaria (< 0,5ml/kg/hora), distensión abdominal, hemorragias, sepsis de la herida, abscesos subfrénico, del Douglas o interasas, evisceración, dehiscencias de las suturas intestinales, oclusión intestinal, trombosis mesentérica y pancreatitis aguda postoperatoria; quedaron excluidas el resto de las complicaciones que no tuvieran relación directa con el acto operatorio.
La PIA se determinó postoperatoriamente al menos en una ocasión dentro de las primeras 24 horas, a través de catéter vesical con la siguiente técnica: paciente en decúbito supino, se evacúa la vejiga una vez cateterizada y se localiza el punto cero situado a nivel de la sínfisis del pubis . Se instilan 100 ml de solución salina y luego se conecta la sonda a un manómetro de agua mediante una llave de tres pasos, ocluyendo la luz de la sonda y esperando que la columna de agua ascienda hasta detenerse en el valor de la PIA marcados en cm de agua. Se convirtieron a mmHg estos valores mediante el factor de conversión 1.36. Se comprobó, siempre que fue posible, la reproducibilidad y exactitud de la prueba midiendo la PIA en dos ocasiones por el tutor y el asesor sin conocer previamente el resultado obtenido por cada uno. Se realizó entrenamiento al personal de enfermería que constituyó el apoyo para la medición durante el horario nocturno. En caso de realizar varias mediciones a un mismo paciente, se calculó la media aritmética como valor único.
Cuando se sospechó complicación post-operatoria y se decidió la reintervención, inmediatamente antes de dicho acto quirúrgico, se tomó de nuevo la PIA con igual técnica.
Para dar cumplimiento al primer objetivo específico, se obtuvo la distribución simple de pacientes de acuerdo a las siguientes variables:
- Edad, en años cumplidos que se agrupó en intervalos decenales desde 20 años hasta 60 y más.
- Sexo, femenino y masculino.
- Enfermedades Asociadas: las que el paciente refirió en el interrogatorio clínico y se agruparon según aparatos cardiovascular, digestivo, endocrino, respiratorio y otros.
El segundo objetivo se cumplimentó obteniendo la distribución de pacientes de acuerdo a las cifras de PIA post-operatorias (PIAPO) agrupadas en intervalos de 3 mm Hg desde 6 hasta 21 mm Hg. Además se calcularon medidas descriptivas para esta PIA y la de los pacientes complicados antes de ser reintervenidos (PIARE) con el fin de comparar estos datos y aplicarles una prueba de diferencia de medias por ANOVA considerando las varianzas conocidas pero diferentes significativamente, la prueba estuvo dada por el estadígrafo F y el valor crítico aceptado para el nivel de significación fue de 0.05. 28
El tercer objetivo se alcanzó describiendo los pacientes complicados que fueron reintervenidos según la presencia en ellos de síntomas y además de los hallazgos en el acto de la relaparotomía.
El cuarto objetivo se desarrolló comparando en tablas de contingencia con la PIA dividida en dos grupos (<=15 y > 15 mm Hg) las siguientes variables:
- Síndrome que causó el abdomen agudo; Oclusivo, Peritoneal (compuesto por el inflamatorio visceral y el perforativo) y Mixto, en este último se incluyó un caso hemorrágico por ser el único que se presentó de este tipo.
- Entidades del Síndrome Peritoneal; que fueron las enfermedades específicas diagnosticadas en los pacientes en el acto laparotómico.
- Entidades del Síndrome Oclusivo; que fueron las enfermedades específicas diagnosticadas en los pacientes durante el acto laparotómico.
Las entidades específicas del Síndrome mixto no se desglosaron comparativamente por ser muy bajas las frecuencias observadas y ser imposible aplicar de este modo la prueba de significación que fue el Chi-Cuadrado (X2) para evaluar la hipótesis de independencia entre las variables operacionalizadas anteriormente y el nivel de la PIA. Se adoptó como nivel de significación crítico el de 0.05.
Las fuentes de información utilizadas fueron:
- observación del paciente
- la historia clínica
- los informes operatorios
Los datos recolectados fueron vaciados en un cuestionario que puede verse en el Anexo 1 y de aquí a una base de datos en EPI-INFO, paquete estadístico con el cual se realizó todo el procesamiento y resumen de la información que se presentó en tablas y gráficos adecuados al tipo de variable.
El análisis de los resultados se realizó describiendo las medidas calculadas que fueron: media aritmética, desviación standard, valor mínimo y máximo, para las variables cuantitativas y para el resto de las mismas, los porcentajes.
La discusión se efectuó mediante criterios acerca de lo encontrado y esperado según la bibliografía actual revisada se comparó los resultados de distintos autores con los obtenidos en el presente estudio.

ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En la tabla 1 se observa la edad y el sexo de los pacientes estudiados. De manera general, los hombres predominaron dentro del grupo (60.5%); hubo 23 hombres más que mujeres, abarcando estas últimas el 39.4% del total. Por edades, las más representadas en orden de frecuencia fueron los 60 años y más, 40 a 49 y 50 a 59 años; en una proporción mucho menor aparecieron pacientes de menos de 40 años, así lo demuestra la edad promedio que fue de 55 años encontrándose el mínimo en 21 años y el máximo en 88 años. Por sexo, existieron algunas diferencias marcadas, a favor de las mujeres en las de menos de 30 años y con predominio de hombres en los grupos que comprenden desde los 30 hasta los 49 años, en el resto las cifras fueron bastante parecidas.

TABLA 1. PACIENTES INTERVENIDOS DE URGENCIA
SEGÚN EDAD Y SEXO.

Las enfermedades asociadas se mostraron en el 66.1% de los casos (72 pacientes) y en el 34% (37 pacientes) no se registró ninguna enfermedad. Las enfermedades asociadas más comunes (tabla 2) estuvieron representadas por el aparato cardiovascular dentro del cual, la HTA (hipertensión arterial) fue la más frecuente con 32 casos y luego la CI (cardiopatía isquémica) con solo 9 casos. El aparato digestivo siguió en orden de frecuencia siendo la úlcera gastrointestinal la enfermedad más observada en este grupo (14 casos), luego la gastritis (4 casos), la litiasis vesicular (2 casos) y la pancreatitis (1 caso). El sistema endocrino estuvo compuesto por 9 diabéticos y 6 obesos. El aparato respiratorio se nutrió de 4 casos de asma bronquial, 3 casos de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y 2 neumotórax. Dentro de la categoría “Otros” se incluyeron 2 alcohólicos, 1 paciente psiquiátrico, 1 leucemia, 1 anemia crónica y 1 fiebre reumática.

TABLA 2. PACIENTES INTERVENIDOS DE URGENCIA SEGÚN
ENFERMEDADES ASOCIADAS POR APARATOS.

Nota: porciento calculado sobre total de pacientes con alguna enfermedad (72)

Las cifras de PIA en el post-operatorio inmediato (tabla 3 y gráfico 1) se mostraron en algo más de la mitad de los pacientes cifras de PIA entre 15 y 17 mm Hg., y con cifras entre 12 y 14 mm Hg. en 22 casos. Por debajo de 12 mm Hg. estuvo el 19% de los operados y por encima de 17 mm Hg. el 8% de los mismos.

TABLA 3. PACIENTES INTERVENIDOS DE URGENCIA SEGÚN
CIFRAS DE PIA POSTOPERATORIAS.

GRÁFICO 1. PACIENTES QUIRÚRGICOS SEGÚN CIFRAS DE PIA
POSTOPERATORIAS.

El gráfico 2 muestra las cifras de PIA en los pacientes reintervenidos resaltando que en la mayoría de estos las cifras estuvieron por encima de 21 mm Hg., hubo 2 pacientes con estas cifras elevadas por cada uno con cifras inferiores a 21 mm Hg. exhibiéndose un caso con cifra muy alta de 34 mm Hg.

GRÁFICO 2. PACIENTES REINTERVENIDOS SEGÚN CIFRAS DE PIA ANTES
DE REINTERVENCIÓN.

En la tabla 4 se muestra un resumen comparativo de las presiones intra-abdominales en el post-operatorio (PIAPO) y antes de la reintervención (PIARE). Se puede observar como la media aritmética y la variabilidad (dada por la desviación estándar y el rango) de las cifras de PIA fueron menores en el post-operatorio normal, además, se hace manifiesto la existencia de diferencias significativas entre ambas ya que la probabilidad de encontrar valores similares a los nuestros bajo la hipótesis de igualdad de las medias es sumamente baja, es decir, se encuentra por debajo del nivel critico aceptado de 0.05 por lo cual se rechaza el supuesto de que las medias son iguales y se acepta que hay diferencias significativas entre ellas.

TABLA 4. MEDIDAS DESCRIPTIVAS PARA LA PIA
POSTOPERATORIA Y PRE-REINTERVENCIÓN.

Prueba F = 8.99 p = 0.0487

En la tabla 5 se observan signos y síntomas presentes en los pacientes con alguna complicación post-operatoria haciéndose notable que todos tuvieron al menos dos manifestaciones clínicas siendo los más frecuentes el dolor abdominal espontáneo y el dolor a la percusión.

TABLA 5. PACIENTES COMPLICADOS SEGÚN SINTOMATOLOGÍA
ANTES DE LA REINTERVENCIÓN.

Nota: porcientos calculados sobre total de reintervenidos.

Los hallazgos laparotómicos fueron concluyentes en estos casos complicados (tabla 6) encontrándose 2 abscesos intra-abdominales post-apendicectomía; 2 oclusiones, una por bridas precoces y una por vólvulo; una dehiscencia de sutura intestinal y otra de muñón apendicular; una peritonitis generalizada; un absceso del Douglas en un piosalping y un hemoperitoneo.

TABLA 6. PACIENTES COMPLICADOS SEGÚN HALLAZGOS
LAPAROTÓMICOS DURANTE LA REINTERVENCIÓN.

El gráfico 3 presenta el número de pacientes dentro de cada síndrome causante del AA (abdomen agudo) mostrándose como el síndrome peritoneal fue el más frecuente con el 48% del total, incluyéndose dentro de él, el síndrome inflamatorio visceral con 29 casos (27%) y el perforativo con 23 casos (21%). Siguieron en orden de frecuencia, los pacientes con síndrome oclusivo (41%) y por último el mixto (11%).

En la tabla 7 se evidencia como en el grupo de PIA normal, predominó el síndrome oclusivo mientras que en el grupo de PIA elevada los mayores porcentajes se relacionan con el síndrome peritoneal (inflamatorio visceral y perforativo). Estos resultados estuvieron asociados siendo evidente la significación de los mismos a un nivel inferior al 5% (p<0.05).
 

TABLA 7. PACIENTES INTERVENIDOS POR URGENCIA SEGÚN
SÍNDROME CAUSAL DEL ABDOMEN AGUDO Y VALOR DE LA PIA.