Consenso entre Cirujanos. Manejo diagnóstico y terapéutico de los traumatismos abdominales. Un estudio Delphi.

José Antonio Pallas (Servicio de Cirugía General, Hospital de Sagunt.) y Salvador Peiró (Escuela Valenciana de Estudios para la Salud.)

Reproducido con autorización de la Sociedad Valenciana de Cirugía

Introducción

Los traumatismos abdominales tienen una morbimortalidad elevada y sus secuelas generan un elevado coste social y económico, aspectos que justifica la atención a su prevención y manejo. En Estados Unidos los traumatismos constituyen la principal causa de muerte en menores de 45 años, y la cuarta considerada globalmente. Más de la mitad de estas muertes están en relación con accidentes de tráfico, aunque entre 1969 y 1991 –y continuando con la referencia a Estados Unidos- se ha producido un descenso de 21% en la mortalidad por esta causa, y un aumento del 60% en la mortalidad por armas de fuego [Cushing et al, 1997]. En España, los accidentes de tráfico de vehículos de motor se sitúan entre las 10 principales causas de muerte. Tras experimentar un fuerte crecimiento en los años 80, en los 90 se inició un importante cambio de tendencia, con un descenso sostenido de las tasas. Sin embargo, esta tendencia parece haberse truncado nuevamente a partir de 1995, cuando se inicia un nuevo incremento de la mortalidad. Esta causa afecta especialmente a los jóvenes, siendo la primera causa de muerte en la población de 5 a 24 años en ambos sexos, y la segunda en la población de 25 a 34 años en ambos sexos, en los hombres de 35 a 44 y la tercera en las mujeres de 35 a 44 años. Este sustancial impacto en la población infantil, joven y adulta joven supone que en 1995 los accidentes de tráfico se han situado entre las 3 causas más destacadas de años potenciales de vida perdidos, contribución que lejos de reducirse, parece aumentar en años recientes, en parte relacionada con un mayor impacto relativo las mujeres y en la población infantil y adolescente [Plasencia A, Moncada S, 2000].

Respecto a los costes, se ha calculado que los traumatismos abdominales generan un gasto entre 1 y 2 billones de pesetas al año, y más pérdidas de años de trabajo útil que el cáncer y las enfermedades cardiovasculares juntas, siendo la primera causa de baja laboral. Para Estados Unidos se ha estimado que los traumatismos abdominales producen anualmente un millón de años de trabajo perdidos y que entre el 20% y 30% de las muertes son evitables [Shackford, 1995].

La Sociedad Valenciana de Cirugía, y en el marco del esfuerzo que está realizando para desarrollar guías de actuación sobre temas relevantes de la especialidad, se propuso realizar un estudio sobre el manejo diagnóstico y terapéutico de los traumatismos abdominales. Con dicha finalidad, y siguiendo el método empleado en el estudio sobre el tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico [Asensio et al, 1999, 2000], se diseñó un estudio de consenso sobre el tema en el que pudieran participar los cirujanos de la Comunidad Valenciana con mayor sensibilidad por el tema o con mayor experiencia profesional.

Los métodos de consenso siguen una metodología encaminada a obtener acuerdos entre expertos sobre temas en los que no existe una clara evidencia científica y en los que la incertidumbre es un elemento esencial. Aun reconociendo que en el método científico las evidencias procedentes de ensayos clínicos y estudios prospectivos tienen más peso que la opinión de expertos, en las situaciones en que no se dispone de suficiente evidencia o esta se halla dispersa y es necesario integrarla en formas de actuación práctica, el consenso entre expertos puede ser útil para la toma de decisiones [Chassin et al, 1983; Peiró S, Portella E, 1994]. Pese a su elevada utilización, los consensos no están exentos de controversias en cuanto a su validez y utilidad, especialmente cuando se emplean para la creación de guías de actuación [Peiró S, Portella E, 1993]. Sin embargo, se han convertido en una parte importante del arsenal disponible para tomar decisiones en ciencias de la salud, y previsiblemente su popularidad irá en aumento.

Una vez finalizado el análisis de los datos, los resultados del estudio fueron presentados a la Conferencia de Consenso celebrada el 27 de Enero del 2000 en el marco del XV Curso de Cirugía General de la Sociedad Valenciana de Cirugía. Como miembros ponentes se eligieron tres expertos en cirugía del paciente politraumatizado, uno por cada provincia de nuestra Comunidad, completados con la presencia de tres expertos de nivel nacional. Las conclusiones finales se han extraído de los resultados del estudio Delphi con las matizaciones y aclaraciones aportadas por los participantes en la citada Conferencia de Consenso (Anexo I).

El objetivo de este estudio es, precisamente, intentar unificar criterios en cuanto al manejo diagnóstico y terapéutico del paciente con un traumatismo abdominal. Ello tiene un doble utilidad, por un lado facilitar al clínico el tratamiento de estos pacientes a menudo complejos tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico y, por otro, intentar racionalizar el empleo de los recursos existentes.

Diseño.- Proceso de consenso entre cirujanos utilizando una modificación de la técnica Delphi.

Población.- Los cirujanos participantes (Anexo II), fueron seleccionados para componer un grupo plural, con representación de la casi totalidad de los hospitales públicos de la Comunidad Valenciana, aun con una mayor representación proporcional de algunas unidades con mayor experiencia en traumatismos abdominales. La idea de consensuar prácticas quirúrgicas en el seno de la Sociedad Valenciana de Cirugía implicaba una selección de participantes de todo su ámbito de acción, es decir de la Comunidad Valenciana. Por ello se decidió invitar a participar en el estudio a cirujanos de la mayoría de los hospitales de Valencia, Alicante y Castellón y, aunque tal vez no todos los participantes podrían incluirse bajo el epígrafe de expertos, todos son cirujanos con opinión formada en dicha patología. La limitación operativa en el número de participantes, unido al criterio de obtener una amplia participación geográfica, hace inevitable que haya importantes omisiones, sobre todo de grandes centros donde la concentración de equipos quirúrgicos es mas importante.

Instrumentos.- El método Delphi es una técnica de consenso desarrollada por la RAND Corporation en los años 50 para forzar el acuerdo entre expertos, habitualmente con finalidades prospectivas (de aquí su relevancia para la "normalización" explícita de criterios de práctica). Los participantes en el proceso Delphi, que habitualmente no se relacionan directamente entre sí, son encuestados mediante la remisión por correo de sucesivos cuestionarios. Los resultados de cada ronda son analizados y sintetizados por el grupo coordinador del estudio que retroalimenta informativamente a los expertos participantes [Delbecq, 1984; Delp et al, 1977; Pill, 1971]. El consenso se obtiene por un procedimiento matemático de agregación de juicios individuales. En cada nueva vuelta se informa a los panelistas de la concentración y dispersión de las respuestas en la fase anterior, se les recuerda cual era la opción que cada uno de ellos adoptó en la anterior, y se les pide que la ratifiquen o rectifiquen.

El método Delphi está expresamente diseñado para resolver los problemas que derivan de las situaciones en las que es preciso combinar opiniones individuales para llegar a una decisión de grupo. Sus principales ventajas son la elevada capacidad de integrar información y perspectivas diversas, la posibilidad -a diferencia de la técnica del grupo nominal- de explorar diversas cuestiones a la vez y la elevada capacidad para obtener acuerdos entre los participantes. Desarrollado con pulcritud, minimiza la influencia de unos participantes sobre otros y, con ello, obvia o atempera determinados comportamientos característicos de los procesos interactivos, como la focalización sobre una idea, el dominio por personas o grupos o la inhibición de la creatividad para la generación de ideas. Sus desventajas más ostensibles son la perdida de las opiniones extremas, una cierta sensación de manipulación entre los participantes -en buena parte derivada de las dificultades para interactuar con los otros y ceñirse a respuestas que en muchos casos requerirían matizaciones- y el relativamente alto esfuerzo necesario para su preparación y realización [Peiró S, Portella E, 1994; Gabbay, Francis, 1988; Morgan et al, 1992].

Cuestionario.- Para elegir las áreas que tendría interés consensuar, se realizó una búsqueda de publicaciones recientes y relevantes sobre el tema, centrándose en aquellos aspectos más confusos o con resultados contradictorios, y también se consultaron diversos cirujanos; En base a la información obtenida se elaboró un borrador de cuestionario. Este cuestionario preliminar fue revisado por 4 cirujanos familiarizados con las prácticas analizadas y teniendo en cuenta sus sugerencias se procedió a la elaboración del cuestionario definitivo.

Respecto a la formulación de los ítem, y para facilitar la matización de las respuestas, la mayor parte se prepararon como afirmaciones respecto a las que había que mostrarse de acuerdo o en desacuerdo en una escala ordinal -de 1 a 9- que, en general, mantenía constante el sentido de la tendencia (1: total desacuerdo con la afirmación expresada en el correspondiente ítem; 9: acuerdo completo) y, en algunos casos, podía ser asociada a porcentajes explícitos. En otras ocasiones las respuestas debían priorizar unas técnicas diagnósticas sobre otras o elegir entre dos opciones alternativas, por lo que la posición adoptada era traducible a alguna forma de preferencia.

El cuestionario final para la primera vuelta constó de 75 cuestiones, que en algunos casos incluían varios ítem, además de las referidas a datos de los hospitales participantes (Anexo III). Un primer bloque (ítem 1 a ítem 3) hacía referencia al manejo prehospitalario; el segundo bloque (ítem 4 a ítem 8) trataba de la valoración clínica de las emergencias quirúrgicas y el tercer bloque (ítem 9 a ítem 19) se destino al empleo de medios diagnósticos. El cuarto bloque trataba de la preparación preoperatoria (ítem 20 a ítem 32), y el quinto se destinó al manejo de lesiones específicas, incluyendo los hematomas retroperitoneales y heridas de flanco (ítem 33 a ítem 35), traumatismos perineales y empalamiento (ítem 34 a ítem 36), traumatismos esplénicos (ítem 37 a ítem 47), traumatismos hepáticos (ítem 48 a ítem 51), lesiones de víscera hueca (ítem 52 a ítem 59), lesiones complejas y cirugía de control de daños (ítem 64 a ítem 70) y drenajes y postoperatorio (ítem 71 a ítem 75). Un bloque final fuera del consenso (ítem numerados alfabéticamente) se destinó a recursos y organización de la atención a los traumatismos abdominales.

Dinámica del consenso.- Para la realización del método Delphi en este estudio se han seguido las siguientes fases:

• Remisión del primer cuestionario que incluía una carta de presentación del estudio, instrucciones de cumplimentación, sobre franqueado para el reenvío y direcciones y teléfonos de los investigadores para resolver dudas. En el cuestionario se explicitaba que, si bien no era anónimo, no se harían públicos los datos individuales aportados por los participantes y se solicitaba tanto la aceptación para participar como la autorización de inclusión en la lista final de expertos encuestados;

• Recibidas las respuestas al primer cuestionario, se tabularon los resultados obtenidos, se valoró la incorporación de las sugerencias y se preparó el segundo cuestionario; en éste se señalaba el valor central (mediana) obtenido para cada ítem y se aportaba una aproximación al grado de dispersión en las respuestas mediante la indicación del primer y tercer cuartil (percentiles 25 y 75) para cada cuestión. El nuevo cuestionario se remitió a todos los participantes con una indicación personalizada de la respuesta que habían dado en la primera vuelta, solicitando que, tras valorar los resultados del conjunto de encuestados, la ratificaran o modificaran. En función de las respuestas obtenidas para los métodos diagnósticos en la primera vuelta, se formularon varios algoritmos diagnósticos alternativos para su valoración en la segunda ronda.

Análisis.- Básicamente descriptivo, se ha utilizado la mediana, considerada como el mejor indicador aislado que define el consenso de un grupo [Milholland, 1973] y los percentiles 25 y 75, que muestran el grado de dispersión en las respuestas del 50% central de los encuestados. Para visualizar con más claridad los datos obtenidos, cada grupo de respuestas se ha expuesto en un gráfico de caja (figura 1).

Los valores calculados para cada una de los ítem vienen reflejados por un rectángulo (caja) diferente. Cada ítem está identificado con su nombre correspondiente en el eje de abscisas, así como el número de respuestas evaluadas. En el eje de ordenadas se expresan –habitualmente de 1 a 9- los valores numéricos de acuerdo ó desacuerdo con cada una de las frases de la encuesta. Cada caja está limitada en su dimensión vertical por los valores correspondientes a los percentiles 25 y 75 (amplitud intercuartil), expresándose la mediana por medio de una línea en el interior de cada caja.

Los percentiles 10 y 90 están limitados por líneas negras por encima y por debajo de cada caja. Los casos extremos en las respuestas individuales se exponen por medio de círculos ó asteriscos. Para valorar el grado de consenso es importante aclarar que aquellas respuestas extremas (las que se sitúan por fuera de las cajas), pero que estén del lado de la mayoría -es decir por encima de una respuesta mayoritariamente alta (acuerdo) ó por debajo de una respuesta mayoritariamente baja (desacuerdo)- también son parte del consenso. Serían simplemente las respuestas más radicales a favor de lo que en cualquier caso opina la mayoría.

Una forma sencilla de interpretar los gráficos en este estudio, es:

• si el grueso de la caja se halla entre 7 y 9 puntos los encuestados estaban de acuerdo con la afirmación expresada en el correspondiente ítem

   

• si el grueso de la caja se halla entre 1 y 3 los encuestados estaban de desacuerdo con la afirmación expresada en el correspondiente ítem

   

• si el grueso de la caja se halla entre 4 y 6 los encuestados muestran una situación de incertidumbre respecto al correspondiente ítem.

• Si el rectángulo es pequeño (por ejemplo, la tercera caja del gráfico 1) existiría consenso entre los participantes respecto al correspondiente ítem, bien a favor o bien en contra del mismo.

• Si el rectángulo es amplio (ejemplo, primera caja del gráfico 1) no existiría consenso entre los encuestados respecto al correspondiente ítem.

Resultados

El cuestionario fue respondido por 42 de los 52 cirujanos seleccionados, con una tasa de respuesta del 80%. En las gráficas siguientes se muestran las respuestas a todos los ítem del cuestionario, así como los datos de organización y recursos. Estos datos también se muestran en el Anexo 1, que recoge el cuestionario completo de la 2ª ronda, en el que se ha marcado en negrilla la puntuación mediana a cada ítem y, mediante paréntesis, los percentiles 25 y 75.

El debate actual acerca de si lo adecuado en caso de accidente es la asistencia prioritaria en el sitio en que ocurrió o el traslado a un centro sanitario que permita una asistencia más apropiada y especializada se traduce en una total falta de consenso entre los encuestados respecto a este punto (ítem 1) que recorren todo el rango posible de puntuaciones. El segundo ítem tampoco muestra acuerdo entre los encuestados, aunque en este caso podría deberse diferencias en los recursos específicos disponibles en cada área.

Sí existió un claro acuerdo respecto a la conveniencia del calentamiento de los fluidos a administrar durante la reanimación del paciente (ítem 3).

En el traumatismo cerrado de abdomen (TCA) existió un acuerdo total respecto a que el hemoperitoneo masivo y el abdomen peritonítico son indicaciones quirúrgicas urgentes. El shock refractario también es considerado de esta forma por la mayoría de los encuestados, aunque un 25% se sitúan en posiciones dudosas o incluso contrarias (ítem 4).

Con respecto al traumatismo penetrante (TPA) hay acuerdo completo en cuanto a la indicación quirúrgica urgente en los pacientes que se presentan con peritonitis, evisceración, sangrado activo y herida de bala, pero no hay consenso respecto a la indicación en la distensión abdominal y en las heridas de arma blanca, con medianas en las zonas de incertidumbre y una alta dispersión en las puntuaciones.

Respecto a los factores pronósticos de lesión intraabdominal (ítem 6), hay que destacar el acuerdo respecto a la importancia de las fracturas costales bajas, la defensa abdominal, y las fracturas pélvicas, mientras que en el resto de los factores analizados no hay consenso o son considerados factores pronósticos dudosos.

Si existió un importante acuerdo en que la exploración de la herida con anestesia local es el primer paso en la valoración quirúrgica del paciente estable con un TPA (ítem 7), aunque un 25% de los encuestados se sitúan en posiciones intermedias o contrarias.

No hay consenso respecto al empleo de la punción-lavado peritoneal diagnóstica (PLPD) en los pacientes estables con sospecha de perforación o hemorragia por TCA o TPA (ítem 8). Sin embargo, de realizarse existe consenso –con muy escasas excepciones- respecto a que se efectúe en el área de observación del Servicio de Urgencias antes que en la unidad reanimación.

La opinión de que la ultrasonografía ha repercutido sobre el empleo de la PLPD disminuyendo sus indicaciones recabó un amplio acuerdo (ítem 9).

En la secuencia diagnóstica de los TCA en pacientes hemodinámicamente estables, el 83% de los encuestados son partidarios del empleo, en primer lugar, de la ecografía, seguida del TAC, dejando la PLPD como procedimiento opcional (ítem 10).

En los TPA el algoritmo se inicia con la exploración de la herida, seguida de la ecografía y/o TAC, para más de 90% de los participantes. De estos, la mitad consideran una opción la PLPD mientras que la otra mitad prescinden de dicho procedimiento (ítem 11). La exploración de la herida también es el primer paso diagnóstico en las lesiones penetrantes por asta de toro, seguida de estudios de imagen (radiografía simple, ecografía y/o TAC), siendo alternativa a tener en cuenta la laparoscopia previa a la laparotomía para el 97% de los encuestados (ítem 12).

En las heridas de bala de cara anterior de abdomen, el 64,3% inician el estudio mediante radiología simple y/o TAC, seguidos de otros procedimientos de imagen, dejando la laparoscopia como un procedimiento opcional previo a la laparotomía. Pero el 21,4% inician el estudio con la exploración local de la herida, seguida de procedimientos de imagen, previo a la laparoscopia, que es opcional. Un 11,9% realizan una laparotomía exploradora de entrada en las heridas de bala de cara anterior de abdomen (ítem 13). En todos los casos se considera el supuesto de pacientes hemodinámicamente estables, porque los pacientes inestables son candidatos a cirugía.

Si se trata de una lesión penetrante de la región toracoabdominal, el diagnóstico se inicia con la radiografía simple, TAC y/o ecografía, seguido optativamente de la laparoscopia en los casos en que esté indicado, previo a la laparotomía en 59,5% de los casos. En 35,7% de los casos el primer paso es la exploración de la herida, siendo los siguientes pasos del algoritmo similares al grupo anterior (ítem 14).

Existe acuerdo en que la laparoscopia puede sustituir a algunos de los procedimientos diagnósticos anteriores (ítem 15). Entre los procedimientos más afectados por la implantación progresiva de la laparoscopia destaca la PLPD destaca, mientras que la ecografía y la TAC no se considera que sean afectadas por el uso más frecuente de la laparoscopia (ítem 16).

Con respecto a las situaciones concretas en que es más útil la laparoscopia existe desacuerdo en que se trataría de los casos de sospecha de lesión diafragmática y lesiones toracoabdominales, en tanto que las lesiones penetrantes tangenciales se considerarían subsidiarias de este procedimiento para descartar la penetración (ítem 17). También hay acuerdo en que la laparoscopia puede sustituir o preceder a la laparotomía exploradora en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominal (ítem 18). Sin embargo en el momento actual no se considera –salvo para un reducido porcentaje de encuestados- que deba preceder sistemáticamente a la laparotomía exploradora tanto en el TCA como en el TPA (preg. 19).

Con respecto al uso de antibióticos profilácticos existe acuerdo unánime en su empleo, ya sea como monoterapia de amplio espectro y, sobre todo, combinando un anaerobicida a una cefalosporina o un aminoglucósido (ítem 20).

Con respecto a la prevención de la hipotermia durante la intervención, existe acuerdo en el calentamiento de los fluidos a emplear en la reposición, así como en el de los líquidos de lavado de cavidades y la mesa de quirófano, aunque curiosamente no existe acuerdo en el aumento de la temperatura de los quirófanos (ítem 21)

Existe consenso en que se debe preparar un campo quirúrgico amplio, aunque hay amplia diversidad en las zonas que debe incluir (ítem 22). Las incisiones a emplear en las laparotomías son medias supra e infraumbilicales (ítem 23) y si la lesión es toracoabdominal, se aborda inicialmente el abdomen, a menos que la lesión torácica sea prioritaria (ítem 24)

Existe un amplio acuerdo en no abordar quirúrgicamente los hematomas retroperitoneales unilaterales tras un TCA si no se encuentran en fase de expansión y el paciente está hemodinámicamente estable. Del mismo modo hay acuerdo en intervenirlos si los pacientes están hemodimámicamente inestables o el hematoma en expansión (ítem 25 y 26). Por el contrario, aunque más del 50% de los encuestados consideran intervenir los hematomas producidos por TPA (ítem 27), la otra mitad se sitúan en posiciones dudosas o contrarias. Mayor acuerdo existe para explorar todos los hematomas retroperitoneales por TPA de localización a nivel de línea media y en las regiones laterales de la pelvis, dado el mayor riesgo de lesión vascular en estas localizaciones (ítem 28). Hay consenso en ligar la vena ilíaca en lesiones vasculares de difícil solución técnica, con la finalidad de obtener la hemostasia (ítem 29).

Existe un amplio acuerdo en que en las fracturas abiertas de pelvis es fundamental la estabilización osteoarticular para controlar el sangrado (ítem 30), pero existe desacuerdo con respecto al empleo de la colostomía de protección en las fracturas abiertas de pelvis como método para evitar la contaminación en estas heridas complejas (ítem 33.1). Del mismo modo que se admite la ligadura de la vena ilíaca, los hematomas retroperitoneales con lesiones de pelvis pueden requerir medidas extremas como la ligadura de la arteria hipogástrica y el empaquetamiento ("packing") con la finalidad de obtener la hemostasia (ítem 33.2 y 33.3)

Existe un alto grado de consenso contra el empleo sistemático de la laparotomía en los pacientes hemodinámicamente estables con heridas penetrantes de dorso y flanco, estando indicada en estos pacientes la realización de una TAC con triple contraste (enema, tránsito y contraste intravenoso) para descartar lesiones intraabdominales (ítem 31 y 32), ya que el seguimiento clínico y analítico se considera insuficiente (ítem 33) por la mayoría de los encuestados.

En el abordaje de estos pacientes existe consenso en que la primera medida diagnóstica es la realización de una rectoscopia para valorar lesiones rectales y un sondaje vesical para valorar la indemnidad de la uretra (ítem 34). La evaluación correcta de este tipo de pacientes debe realizarse bajo anestesia general, teniendo en cuenta que se deben considerar como un posible TPA y con la sospecha de ser portadores de una perforación oculta (ítem 35 y 36).

Existe acuerdo en que las lesiones esplénicas en pacientes hemodinámicamente estables son subsidiarias de manejo conservador no quirúrgico (ítem 37) y en que este criterio no se encuentra restringido a los niños y pacientes jóvenes (ítem 37.1). El control y seguimiento de estos pacientes es clínico, analítico y mediante métodos de imagen: ecografía y TAC (ítem 38.1, 38.2 y 38.3).

En cuanto al área de hospitalización donde realizar este control hay acuerdo en que se ingrese en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Unidad de Reanimación, y descuerdo en que ingresen en la Planta de Cirugía o en el área de Observación de Urgencias (ítem 39.1, 39.2 y 39.3). Existe un tope de unidades de sangre a transfundir en estos pacientes antes de indicar la laparotomía independientemente de los demás criterios, como ocurre en las hemorragias digestivas. Este límite se situaría por debajo de las 6-7 unidades para el 75% de los encuestados (ítem 40 y 40.1).

Una vez decidida la laparotomía existe un amplio consenso en emplear en primera instancia métodos quirúrgicos conservadores (hemostasia o esplenorrafia), recurriendo si es preciso al uso de los hemostáticos locales, tanto en las lesiones esplénicas como en las hepáticas (ítem 41 y 42).

Entre los hemostáticos locales, el empleo de la celulosa oxidada es controvertido y hay un relativo grado de acuerdo –con notorias pero similares discrepancias- respecto al empleo de espuma de fibrina, colágeno, mallas de material reabsorbible y bisturí de argón (ítem 43.1 a 43.6).

Si fracasan las medidas anteriores existe acuerdo en intentar una esplenectomía parcial, sin embargo no concita acuerdo la propuesta de realizar un autotrasplante de bazo (ítem 44 y 45).

La inmunización profiláctica de los pacientes esplenectomizados disminuye el riesgo de sepsis fulminante post-esplenectomía. En los pacientes esplenectomizados por traumatismo, dicha inmunización no se puede realizar previa a la intervención, tal como estaría indicada, sino posteriormente, sin embargo existe acuerdo en su empleo, existiendo fuerte acuerdo en emplear vacunas antineumocóccicas y con menos convicción la vacuna antimeningocóccica y antihemophyllus (ítem 46.1, 46.2 y 46.3). También existe acuerdo en el empleo de antibioticoterapia profiláctica específica en estos casos (ítem 47).

Existe amplio consenso en que las lesiones menores, tanto por TCA como TPA, en los pacientes hemodinámicamente estables permiten un manejo conservador no quirúrgico similar a las lesiones esplénicas, y en aquellos que se intervienen por lesiones menos graves (grados I a III), los criterios de cirugía conservadora son similares a los actitud ante las lesiones esplénicas, siendo los resultados en ambos casos satisfactorios (ítem 48, 49 y 50).

También existe acuerdo en señalar el papel que puede desempeñar en determinados casos la radiología intervencionista, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico (ítem 51).

En las lesiones gástricas, tanto por TCA como por TPA, hay acuerdo en realizar la sutura primaria, insistiendo en la búsqueda de lesiones inadvertidas (ítem 52 y 53). El mismo principio es válido para las lesiones duodenales, si no hay pérdida de sustancia(ítem 54). Sin embargo se sigue prefiriendo la sutura simple cuando se la compara con la plastia yeyunal y la derivación, con respecto a las que no se observa acuerdo (ítem 55.1, 55.2 y 55.3).

En las lesiones de intestino delgado por TCA o TPA existe acuerdo en el empleo del cierre primario, reservando la resección para las lesiones múltiples o con compromiso mesentérico (ítem 56 y 57). El material de sutura empleado es preferentemente el reabsorbible, preferentemente trenzado y en segundo lugar monofilamento, en detrimento del material irreabsorbible, sobre cuyo empleo hay desacuerdo (ítem 58.1 a 58.4). Existe consenso respecto del empleo de puntos sueltos, cuando se compara con la sutura continua (ítem 59.1 y 59.2)

La actitud es similar en las lesiones del colon, cuando se trata de lesiones de menos de 12 horas de evolución, no destructivas, en pacientes con buen estado general (ítem 60 y 61). Cuando se trata de lesiones de colon destructivas, hay desacuerdo respecto al empleo de sutura primaria, incluso si esta se protege mediante una derivación, optando los encuestados por el abocamiento de cabos (ambos cabos o sólo el proximal, según la técnica de Hartmann) (ítem 62). La selección de los materiales es la misma que en la sutura de delgado, prefiriendo el material reabsorbible (ítem 63).

En las lesiones complejas duodenopancreáticas se prefiere la duodenopancreatectomía cefálica si el paciente lo permite o la diverticulización duodenal (técnica de Berne), y no hay consenso respecto al uso de drenajes múltiples (ítem 64.1, 64.2 y 64.3). En las lesiones pancreáticas distales se prefiere la resección pancreática distal, existiendo desacuerdo respecto del empleo de la derivación intestinal de la zona distal del páncreas (ítem 65.1 y 65.2).

En las lesiones hepáticas graves, la maniobra de Pringle se contempla como de suma utilidad, admitiendo el clampaje según el consenso durante 30 o incluso más minutos, y la repetición de la maniobra ( ítem 66, 66.1 y 66.2). En dichas lesiones, la hemostasia selectiva del foco de sangrado mediante desbridamiento o hepatotomía son preferidas a las técnicas de resección, que se reserva para lesiones más severas y casos seleccionados (ítem 67).

El empaquetamiento ("packing") es un recurso, que asociado a la reintervención programada, por un equipo con experiencia, permite resolver casos complejos (ítem 68). Este es el principio de la cirugía de "control de daños", control prioritario y rápido de los focos hemorrágicos y de contaminación con reintervención programada para completar el tratamiento quirúrgico en 24-48 horas, respecto a cuyo empleo hay amplio consenso en los casos que lo justifiquen (ítem 69).

Este tipo de pacientes, así como los casos de síndrome compartimental abdominal el cierre de la pared abdominal constituye un desafío, ante el cual hay varias alternativas, existiendo consenso entre los encuestados en el empleo de los puntos totales de contención y de la mallas de material protésico y métodos de ampliación de la pared abdominal mediante bolsas o silos, existiendo desacuerdo respecto al empleo del método de cierre estándar de la pared abdominal y al uso de pinzas de campo para tal fin (ítem 70.1 a 70.5).

Existe acuerdo en el empleo de drenajes sistemáticos de la cavidad peritorneal en los TCA o TPA con lesión de víscera maciza o víscera hueca (ítem 71 y 72). Los drenajes preferidos son los tipo Penrose o Jackson-Pratt, en comparación con el drenaje aspirativo que no obtiene consenso, y hay desacuerdo respecto a no emplear drenajes (ítem 73.1 a 73.4). Los drenajes se mantiene in situ mientras drenen y hay consenso en su permanencia durante 48-72 horas (ítem 74.1 y 74.2).

Existe amplio consenso en que los pacientes que hay requerido suturas digestivas por TCA o TPA deben recibir nutrición artificial (ítem 75).

Los hospitales encuestados, que componen todos los de la red pública de la Comunidad Valenciana, con la excepción de un solo hospital. Los servicios encuestados (23 en total) están integrados por una media de 12 cirujanos, con un rango intercuartil de 10 a 18, de los que el 90% hacen guardias, con un rango entre 80 y 100%. Los equipos de guardia están integrados por 2 cirujanos en 8 hospitales y 1 de presencia física más 1 localizado en otros 8 (lo que totaliza más de 2/3 de los servicios encuestados, sólo 2 hospitales cuentan con 1 solo cirujano y los demás tienen más de 2. Los servicios cuentan con una mediana de 45 camas (entre 36 y 50). Y las camas de UCI/Reanimación don 10 con un rango intercuartil entre 5 y 15.

La coordinación de la atención al politraumatizado corre a cargo del médico de urgencias hospitalarias en 8 hospitales y le sigue en frecuencia el intensivista de guardia en 5 hospitales, el cirujano en 4 y anestesista en 2.

Con respecto a los especialistas de guardia, sólo 5 hospitales cuentan con cirujano vascular de guardia (4 localizado y 1 de presencia física), otros 5 cuentan con cirujano cardiovascular de guardia (también en 4 casos, de guardia localizada y 1 de presencia física). Cinco hospitales cuentan con cirujano torácico localizado y en 8 hospitales hay neurocirujano de guardia (en 5 localizado y en 3 de presencia física).

Con respecto a la estructura interna del área de urgencia, la proximidad del quirófano de urgencias con el Servicio de Urgencias es muy variable. La mayoría de los hospitales cuentan con una sala de reanimación adyacente al Servicio de Urgencias y dotada para maniobras de reanimación, y existe acuerdo en la proximidad entre el Servicio de Urgencias y el de Radiodiagnóstico, el cual está correctamente dotado para atender a las urgencias (ecografía y TAC). Existe desacuerdo en que los cirujanos estén preparados para el manejo de la ecografía abdominal de urgencia, aspecto que sin embargo, es considerado de utilidad en el manejo del paciente con un traumatismo abdominal. También hay discrepancias respecto del empleo en urgencias de la laparoscopia con fines diagnósticos en el traumatismo abdominal.

La mediana anual de TA que se maneja es de 20 (con un rango intercuartil entre 20 y 30 traumatismos abdominales severos anuales, de los cuales 75% (entre 60 y 90%) corresponden a traumatismos cerrados de abdomen. La distribución de la etiología de los traumatismos penetrante es atribuida mayoritariamente a accidentes de tráfico: 70% (entre 40 y 80%), seguidos de las heridas de arma blanca: 10% (entre 10 y 20%), y las heridas por asta de toro: 10% (entre 0 y 10%), siendo menos importantes las heridas de bala y otros accidentes, como los laborales.

Disponen de radiología vascular intervencionista 60% de los hospitales y cuentan en el quirófano de urgencias con equipo de cirugía laparoscopia el 75%, bisturí de argón el 25%, bisturí ultrasónico el 37%, ecografía intraoperatoria el 5% y sistema de autransfusión peroperatoria en el 10% de los hospitales encuestados.

Con respecto al manejo de los pacientes en el sitio del accidente (ítem 1) hay dos posiciones contrapuestas: el modelo americano de trasladar lo más pronto posible al paciente al medio hospitalario, donde poder realizar las maniobras de reanimación con mejor equipamiento y garantías y, por otro, el modelo francés, de llevar la asistencia al sitio del accidente, con el objetivo de abreviar el tiempo de espera de las maniobras de reanimación. Está demostrado que la atención durante la primera hora (golden hour) es fundamental para el pronóstico [Kirby et al, 1996] y, por tanto, en estos pacientes puede ser fundamental tanto la reanimación en el sitio del accidente, en el caso que así lo requiera (paciente en parada cardio-respiratoria o situación muy crítica), como el transporte rápido y especializado mediante medios apropiados (ambulancias medicalizadas), siguiendo la filosofía de "salir disparado" (scoop and run), propuesta por Border y Lewis [Border et al, 1983; Kirby et al, 1996]. Durante el traslado son fundamentales la reposición de fluidos, la intubación en los pacientes agónicos y la reanimación cardio-respiratoria en los pacientes con parada cardio-respiratoria [Feliciano, 1991]. Se ha señalado que el tiempo necesario para obtener un acceso venoso en el sitio del accidente puede ser elevado, y que este motivo no debe retrasar el traslado al hospital. La obtención de dicho acceso venoso consume el mismo tiempo si se realiza en el sitio del accidente que en la ambulancia durante el traslado [Smith et al, 1985; O’Gorman et al, 1989].

Respecto a la falta de consenso sobre los recursos específicos en cada área, parece importante implementar los medios adecuados de transporte e informar adecuadamente a los médicos de los recursos de que se dispone en cada área (ítem 2).

En la hipotermia post-traumática (ítem 3) intervienen diversos mecanismos de pérdida de calor: lecho húmedo, reposición de fluidos fríos, evaporación por la superficie corporal y eventualmente visceral y las pérdidas por la vía aérea. La alteración de la coagulación, en la que participa la hipotermia, contribuye a la mortalidad en los politraumatizados [Feliciano y Rozycki, 1995]. El suero que se emplea en la reposición se debería calentar hasta una temperatura entre 37ºC y 40ºC, y se debería cubrir al paciente para evitar la pérdida de calor [Feliciano, 1991].

Los traumatismos de abdomen pueden clasificarse en TCA, con transferencia de energía a las vísceras subyacentes, y TPA, con lesión de estructuras en la trayectoria del instrumento ofensivo. Se ha visto que requieren intervención urgente entre el 75 y 90% de las heridas de bala abdominales, 25 a 30% de las heridas penetrantes, y entre el 15 y 20% de los traumatismos cerrados [Read et al, 1997].

Las heridas de bala en abdomen anterior penetran peritoneo en el 80% de los casos y producen lesiones viscerales en el 95% de los casos en que penetran. Las heridas de bala de cara anterior de abdomen pueden además lesionar: tórax, pelvis y retroperitoneo. Tanto las lesiones penetrantes de bala como las punzantes que se acompañan de hemoperitoneo e inestabilidad hemodinámica se intervienen de urgencia. Las lesiones punzantes tienen apertura peritoneal en 2/3 de los casos y lesión visceral en el 50% de los casos de penetración (la mitad que las de bala). Lamentablemente, la apariencia exterior de la herida no permite inferir la penetración peritoneal, excepto cuando hay evisceración. Se considera que, si tras la administración rápida de fluidos persiste la hipotensión, se debe realizar una laparotomía [Feliciano, 1991].

El consenso respecto a cuando operar un TCA es muy amplio y lo mismo ocurre con el TPA, los dos supuestos sin acuerdo (distensión abdominal y herida de arma blanca) están justificados, ya que de por sí no son indicación de laparotomía

El método óptimo de diagnóstico y seguimiento es motivo de controversia y existen diferentes protocolos según los hábitos y recursos existentes en los diferentes hospitales. La defensa abdominal es uno de los signos clínicos más fiables de lesión intra-abdominal, y los resultados del Delphi lo confirman como el único factor pronóstico claro de probabilidad de lesión intra-abdominal [Cushing et al, 1997]. Es difícil establecer un criterio fiable respecto al riesgo de lesión intra-abdominal en base a datos clínicos y analíticos, ya que son en general signos indirectos y es el conjunto de estos datos el que debe ayudar al cirujano a tomar la decisión, en la que juega un papel importante el criterio clínico. La experiencia clínica sigue jugando en este terreno un papel fundamental. La exploración de la herida con anestesia local es la primera maniobra a realizar en un paciente estable con un TPA. Es una maniobra rápida, sencilla y brinda información muy útil (ítem 7).

El progreso de las técnicas de imagen y otros procedimientos diagnósticos invasivos como la PLPD y la laparoscopia han abierto un abanico de posibilidades diagnósticas, en la que el cirujano ha de orientarse para ofrecer al paciente politraumatizado el procedimiento más adecuado, que consuma menos tiempo y recursos y que brinde la mayor información posible. Para orientarnos en ese sentido se han analizado las situaciones clínicas más frecuentes, preguntando a los encuestados cual es el método o métodos más adecuados y el orden en que se deberían emplear.

La PLPD es un método invasor, pero rápido, que ha sido muy utilizado en la época en que las técnicas de imagen no estaban tan desarrolladas y accesibles. El empleo de la PLPD ha descendido desde que se dispone de manera generalizada de ecografía y TAC de urgencia. La PLPD es superior a la observación clínica y a la paracéntesis diagnóstica en la valoración del politraumatizado, es un procedimiento muy sensible pero poco específico [Poole et al 1996]. Pese a la difusión de la ecografía y la TAC, la PLPD sigue siendo parte integral del estudio del politraumatizado. En la encuesta no hay consenso respecto al uso de la PLPD en el paciente estable con TCA o TPA, y existe la opinión de que se ha visto relegada por la ecografía (ítem 8 y 9). La PLPD se reserva como método diagnóstico de primera línea en el paciente inestable hemodinámicamente y como alternativa a la laparotomía, aunque su empleo haya sido desplazado por la ecografía [Richards et al, 1999]. La laparotomía negativa o no terapéutica tiene una morbilidad en torno al 37% (la mitad de las cuales son complicaciones respiratorias) y esto es importante sobre todo cuando hay lesiones asociadas, pacientes en los cuales la mortalidad es el doble [Poole et al, 1996]. Los falsos positivos de la PLPD ocasionan un 13-20% de laparotomías innecesarias en TCA y 20-37% de laparotomías innecesarias en TAA [Poole et al, 1996]. Sin embargo, como muestra el consenso aún forma parte del algoritmo diagnóstico del TCA y del TPA (ítem 10 y 11).

Actualmente se acepta la actitud expectante en el TCA, en ausencia de criterios de gravedad clínica. La mayoría de los autores aceptan que la reacción peritoneal y la inestabilidad hemodinámica son indicaciones quirúrgicas en los pacientes con TPA, al igual que en el TCA [Cameron y Civil, 1998].

El estudio se inicia en el paciente estable con una ecografía que se sigue de TAC y/o PLPD, en caso de que la información que brida la ecografía no sea suficiente o genere dudas razonables que lo justifiquen. En esta actitud están de acuerdo más del 80% de los encuestados (ítem 10).

Existe discusión acerca del manejo adecuado de las lesiones penetrantes, pero fundamentalmente las heridas de bala, ya que las heridas penetrantes de arma blanca se pueden manejar de acuerdo con la exploración clínica, la exploración de la herida y los hallazgos de las exploraciones diagnósticas [McCarthy et al, 1991; Demetriades et al, 1987]. Mas del 90% de los encuestados están de acuerdo en dicho orden (ítem 11), aunque la mitad de ellos incluyen la PLPD en el algoritmo (45,2% del total) y los restantes no la consideran.

Las heridas por asta de toro se consideran indicación formal de exploración de la herida con anestesia local (97%) ya que el trayecto suele ser impredecible (ítem 12). En el algoritmo, aparte de las exploraciones mediante técnicas de imagen, se considera útil y se incluye la posibilidad de empleo de la laparoscopia previo a la laparotomía, por la mayoría de los encuestados. Las heridas punzantes anteriores se manejan de manera conservadora actualmente si el paciente lo permite [Feliciano, 1991; De Lacy et al, 1988]. El manejo no quirúrgico selectivo es seguro, disminuyendo las estancias y los costes globales, aunque de dicha actitud se derivan laparotomías diferidas en algunos pacientes [Leppaniemi y Haapiainen, 1996].

En las heridas de bala se ha pasado de un abordaje mediante laparotomía sistemática [McCarthy et al, 1991], a un abordaje selectivo en los últimos años [Demetriades et al, 1997]. Las heridas de bala anteriores y centrales en principio siguen teniendo indicación de laparotomía, por el elevado riesgo de lesiones intraabdominales y retroperitoneales. Si hay signos clínicos o radiológicos de penetración está indicada la laparotomía, aunque en 12% de los casos se producen laparotomías "en blanco" [Feliciano, 1991]. En el consenso se propone el estudio radiológico simple como primer paso sistemático, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, y continuar con estudios de imagen, que serían seguidos secuencialmente de laparoscopia y laparotomía (ítem 13). El estudio radiológico simple es importante en las heridas de bala, ya que puede orientar respecto de la trayectoria o vísceras probablemente lesionadas, aunque el margen de error es amplio [Ferrada y Birolini, 1999]. En las heridas por arma de fuego se discute la utilidad de la PLPD, por la elevada proporción de lesiones intraabdominales (45-60%), por otra parte puede haber falsos positivos por sangrado parietal [Hernández Granados et al, 1997], sin embargo en manos experimentadas es un instrumento útil para guiar el manejo conservador de las heridas de bala tangenciales [Kelemen et al 1997].

La laparoscopia encuentra en los TPA una de sus mayores limitaciones, ya que es difícil descartar por laparoscopia la presencia de una lesión intestinal, sin embargo se considera de suma utilidad para valorar la penetración abdominal, siendo en esta situación un procedimiento útil para valorar si existe perforación de la cavidad peritoneal, aunque no para valorar y tratar las consecuencias de dicha perforación. Nos encontramos en un punto del desarrollo de la laparoscopia en el cual no se puede dar una opinión definitiva, ya que no se encuentra implantada como procedimiento de urgencia en todos los hospitales, ni están todos los cirujanos de guardia familiarizados con su manejo. Lo mismo ocurre con respecto a los TPA de la región toracoabdominal en los pacientes hemodinámicamente estables, en la cual también hay amplio acuerdo de estudiar mediante técnicas de imagen (radiografía simple, ecografía y TAC, en ese orden), para pasar luego a considerar la posibilidad de una laparoscopia, que es quizá la técnica más fiable en este momento para descartar la perforación diafragmática (ítem 14). Un tercio de los participantes respetan el mismo algoritmo, pero realizan previamente una exploración de la herida (ítem 14).

En el momento actual la ultrasonografía emerge pues como un método no invasivo, cómodo, económico, repetible, no irradiante, transportable y comparable a las "gold standards" en diferentes terrenos, de manera tal que se le ha denominado el "estetoscopio del cirujano". Es un auxiliar muy útil en la urgencia quirúrgica. Debe insistirse en la formación de los residentes en su empleo e interpretación [Boulanger et al, 1999].

Actualmente se emplea el conservadurismo selectivo en los TPA. Se operan los que están peritoníticos o hemodinámicamente inestables, en lo que se ha encontrado consenso muy amplio en esta encuesta (ítem 4 y 5) [Ferrada y Birolini, 1999].

Pese a que la encuesta ha establecido la herida de bala como indicación quirúrgica, existe cada vez consenso más amplio en la literatura acerca de que se pueden observar las heridas de bala en ausencia de peritonitis, inestabilidad hemodinámica, TCE severo o lesión medular, proyectil de alta velocidad o si no va a ser anestesiado por otro motivo [Ferrada y Birolini, 1999]. En un estudio de la Universidad del Sur de California, sobre 309 heridas de bala de abdomen anterior, 34,3% fueron manejadas de manera conservadora, de las que se intervinieron 14 (pero en sólo 5 casos la intervención fue terapéutica), con un total de 30% de manejo conservador satisfactorio. La sensibilidad de la exploración clínica inicial fue de 97%. La trayectoria estimada de la bala no tiene valor predictivo de las lesiones intraabdominales. En conclusión, en el medio adecuado, muchas heridas por arma de fuego de abdomen pueden ser manejadas no quirúrgicamente, al igual que ocurre con las heridas de arma blanca actualmente, como lo prueban series de centros con experiencia amplia y revisiones extensas de la literatura [Demetriades et al, 1997; Saadia y Degiannis, 2000].

La exploración clínica ha de ser cuidadosa, ya que 88% de las muertes se deben a lesiones inadvertidas [Muckart y Thompson, 1991]. La tecnología de los métodos de imagen es una herramienta que no puede desplazar al criterio diagnóstico y terapéutico del cirujano [Ferrada y Birolini, 1999].

En un estudio de 1671 pacientes consecutivos, la ecografía muestra una sensibilidad de 88%, especificidad de 100% y seguridad de 99%, por lo que se propone como el primer procedimiento en el algoritmo de manejo diagnóstico del traumatismo abdominal por ser seguro, económico, con buena relación coste-beneficio y no invasor [Bode et al, 1999]. La ecografía debe ser el procedimiento inicial, sobre todo en pacientes con lesiones penetrantes precordiales y de tronco [Rozycki y Newman, 1999].

La TAC es más específica que la PLPD, pero sin embargo, esta última detecta más lesiones digestivas, son por lo tanto exploraciones complementarias. La TAC ha desplazado a la PLPD en el manejo del paciente hemodinámicamente estable, y la tendencia al manejo conservador favorece a la TAC, ya que mientras que una PLPD positiva es indicación de laparotomía, una TAC positiva permite un manejo conservador [Cushing et al, 1997; Poole et al, 1996]. La TAC de abdomen puede ser necesaria para disminuir la incidencia de lesiones ignoradas [Ballard et al, 1999]. La TAC es fundamental en el manejo no operatorio de las lesiones hepáticas y esplénicas en los TCA ya que permite el diagnóstico y el seguimiento de las mismas [Panis et al, 1997; Bockler D et al, 1997].

Larson [1995] encontró 20% de laparotomías no terapéuticas por TCA si la decisión se basa en la exploración clínica o la PLPD. En los TPA si la decisión de laparotomizar se toma en función de los hallazgos de la exploración local de la herida para determinar penetración de la fascia nos encontramos con 50% de laparotomías negativas o no terapéuticas y en las heridas de bala con un 27% de laparotomías innecesarias, lo que si bien evita dejar lesiones inadvertidas añade una morbilidad innecesaria [Larson et al 1995].

Hay autores, con experiencia en cirugía laparoscópica, que opinan que en las lesiones con marca de cinturón de seguridad, aún cuando la ecografía sea negativa debe realizarse una PLPD para descartar una perforación intestinal [Rozycki y Newman, 1999]. Aunque la TAC ha sustituido a la PLPD en el paciente hemodinámicamente estable, el uso conjunto de ambos procedimientos reduciría el número de laparotomías no terapéuticas [Ochoa et al, 1996].

La laparoscopia diagnóstica (LD), si bien es útil en el TPA, para descartar la penetración del peritoneo y lesión intraabdominal [Berci et al, 1983; Cuschieri et al, 1988], en el TCA no es la primera opción y aún tiene un papel limitado [Ivatury et al, 1999]. Tiene como desventaja que es un procedimiento invasor, caro y que requiere mucho tiempo. Es útil en el paciente hemodinámicamente estable, y cuando hay dudas diagnósticas o hallazgos contradictorios en el estudio diagnóstico. Debe ser considerada como parte integrante del armamentario diagnóstico del paciente con TCA, sobre todo si tenemos en cuenta su uso creciente y la mayor experiencia de todos los cirujanos en este terreno [Simon et al, 1999]. Sin embargo su empleo acarrea aún un 20% de laparotomías innecesarias, por hallazgos equívocos durante la laparoscopia. [Guth y Pachter, 1998]. Es útil para evaluar el diafragma tras TPA [Ivatury et al, 1999]. Numerosos estudios recomiendan la LD para el traumatismo abdominal, pero no han demostrado su eficacia para diagnosticar lesiones específicas. Elliott et al [1998] estudiaron una serie consecutiva de pacientes sometidos a LD y luego a laparotomía. La LD tiene escasa sensibilidad para diagnosticar lesiones de víscera hueca (<50%), pero pese a la baja sensibilidad para diagnosticar lesiones específicas, tiene una elevada sensibilidad (96,2%) y especificidad (100%) para establecer la necesidad de una laparotomía. Por lo tanto no ofrece ventajas sobre la PLPD y el TAC en el TCA. Su utilidad radica en establecer la necesidad de laparotomía en los pacientes con TPA [Elliott et al, 1998].

Numerosos estudios concluyen que la LD no presenta ventajas sobre la PLPD como procedimiento diagnóstico primario [Salvino et al, 1993]. Sin embargo, hay trabajos que enfatizan el papel de la LD como complemento de la TAC en el manejo no quirúrgico del TCA, para evaluar la lesión, descartar lesiones ocultas y seleccionar los pacientes para el manejo no quirúrgico [Townsend et al, 1993; Zantut et al, 1997]. La LD podría evitar la laparotomía en 35-45% de los casos al descartar la penetración peritoneal y también en las lesiones hepáticas y esplénicas no sangrantes [Zantut et al 1997].

En un estudio de 121 pacientes consecutivos con heridas de bala abdominal hemodinámicamente estables (que representaban 18% del total), en 35% la laparoscopia fue positiva, 93% de los cuales fueron laparotomizados y en 82% de los mismos la laparotomía fue terapéutica. La sensibilidad para la penetración peritoneal fue del 100% y la especificidad del 98,7%, con un valor predictivo positivo del 97,6% y un valor predictivo negativo del 100%. En decidir la necesidad de laparotomía el valor predictivo positivo fue de 82% y el valor predictivo negativo fue de 100%. En suma la LD es segura en el paciente estable, reduciendo la incidencia de laparotomías innecesarias o no terapéuticas [Sosa et al, 1995a]. Por otra parte la laparotomía diagnóstica negativa tiene mayor morbilidad (22%) y estancias más prolongadas (5,1 días), que la laparoscopia diagnóstica (3% y 1,4 días respectivamente) en los pacientes con heridas de bala abdominales [Sosa et al, 1995b].

La LD podría tener impacto desde el punto de vista coste-beneficio si se realizara con anestesia local, ya que no se comprobó penetración peritoneal en 55% de las lesiones penetrantes y en 47% de los traumatismos cerrados no se realizó laparotomía terapéutica en una serie de 182 pacientes [Fabian et al, 1993]. Sin embargo una de sus limitaciones es la posibilidad de dejar una perforación intestinal desapercibida [Zantut et al, 1997].

Pese a las limitaciones del procedimiento, su evolución aún está en curso y se abren posibilidades importantes, ya que es el único procedimiento diagnóstico con opciones terapéuticas, que habrán de desarrollarse aún más: mallas, materiales adhesivos e instrumental [Poole et al, 1996]. El consenso es favorable al empleo de la LD, pese a la relativa poca experiencia existente en muchos de los hospitales participantes, por falta de infraestructura o bien de experiencia. Los participantes muestran acuerdo en que puede sustituir a otros procedimientos diagnósticos, viéndose desplazada fundamentalmente la PLPD (ítem 15 y 16). Curiosamente hay desacuerdo en su uso para descartar lesiones diafragmáticas y en las lesiones toracoabdominales, donde puede según la bibliografía consultada ofrecer mayor rendimiento diagnóstico [Antequera 1999, Murray et al 1997]. Hay amplio acuerdo en su empleo para descartar penetración en heridas tangenciales, una de sus indicaciones princeps (ítem 17). También hay acuerdo en que puede sustituir o preceder a la laparotomía exploradora en los traumatismos abdominales, aunque especificando que esta afirmación no es válida en todos los casos, ya que debe reservarse para el paciente hemodinámicamente estable (ítem l8 y 19).

Pese al consenso hay variaciones de un hospital a otro, que se fundamentan en los recursos de que dispone cada centro y de los resultados que se obtienen con los mismos [Brown et al, 2000].

Existe consenso en el empleo de profilaxis antibiótica, bien sea mediante monoterapia de amplio espectro o combinación de fármacos (ítem 20). En la literatura revisada existe acuerdo de que se deben administrar antibióticos preoperatorios y protección antitetánica. Si bien algunos autores sostienen que deben mantenerse por lo menos durante 24-48 h en el postoperatorio, en los estudios prospectivos y aleatorizados revisados no existe evidencia de que proporcione beneficio extender la profilaxis antibiótica más allá de las primeras 24 horas, independientemente del grado de contaminación y de la gravedad de la lesión [Feliciano, 1991; Cornwell et al, 1999; Fabian et al, 1993; Ferrada y Birolini, 1999].

También existe consenso en el empleo de medios para combatir la hipotermia, que como vimos participa en un círculo vicioso que agrava el estado del paciente [Feliciano, 1991; Feliciano y Rozycki, 1995], recabando el mayor consenso el calentamiento de los fluidos a aportar y el del suero que se emplea para el lavado de cavidades. Pero sabemos que el primer recurso no está al alcance de todos los hospitales encuestados, al igual que ocurre con los sistemas para el calentamiento de la mesa de quirófano; sin embargo, curiosamente no hay acuerdo en el aumento de la temperatura del quirófano, recurso accesible en todos los hospitales (ítem 21).

Se debe preparar un campo quirúrgico amplio, que incluya al menos abdomen y sector torácico inferior (ítem 22). Las incisiones a emplear en las laparotomías deben ser medias supra e infraumbilicales (ítem 23). Se debe preparar un campo quirúrgico amplio, desde el cuello a las rodillas, para facilitar el abordaje de otras regiones y las maniobras complementarias. En este sentido hay acuerdo con la literatura, ya que estos pacientes necesitan accesos quirúrgicos amplios y polivalentes.

Si la lesión es toracoabdominal, debe abordarse inicialmente el abdomen, a menos que la lesión torácica sea prioritaria (ítem 24).

Hematomas retroperitoneales y heridas de flanco

Los hematomas retroperitoneales, en el paciente estable, con un TCA, no se deben explorar si son unilaterales y no se encuentran en fase de expansión, a diferencia de cuando el paciente se encuentra inestable o el hematoma se encuentra en aumento (ítem 25 y 26). También existe acuerdo en el abordaje de los hematomas secundarios a TPA, aunque el consenso no es tan amplio. Sin embargo estos casos constituyen una indicación de exploración de los hematomas retroperitoneales, pero si tenemos en cuenta, que en los laterales la posibilidad de lesión de un vaso u órgano importante se aleja, permitiría en algunos casos seleccionados el manejo conservador del hematoma, existiendo mayor consenso cuando se trata de abordar los hematomas de la región central del abdomen y laterales de la pelvis por TPA (ítem 27 y 28).

Se deben explorar los hematomas retroperitoneales centrales, sobre todo si son por TPA o expansivos, ya que en ellos es más probable la lesión de grandes vasos. Sin embargo la causa más frecuente de hematoma retroperitoneal (HRP) es la fractura de pelvis, siendo el tratamiento conservador en la mayor parte de los pacientes [Schumpelick et al, 1999].

La ligadura de la vena ilíaca es un recurso en el que hay consenso, en lesiones vasculares de difícil solución técnica, con la finalidad de obtener la hemostasia (ítem 29).

En las fracturas abiertas de pelvis es fundamental la estabilización osteoarticular para controlar el sangrado (ítem 30). En las lesiones graves de pelvis, la estabilización de la pelvis es fundamental para obtener la hemostasia, por lo que los centros que atiendan volúmenes importantes de pacientes politraumatizados deben estar equipados con equipos para estabilización de fracturas pélvicas [Meighan et al, 1998]. Pese a que se ha propugnado el uso de la colostomía para evitar la infección secundaria de las heridas en las fracturas abiertas de pelvis, actualmente se propugna un abordaje más selectivo, ya que las heridas no perineales no se infectan si se mantiene el tránsito y se evita el coste y la morbilidad relacionadas con la colostomía temporal, que se reserva para las heridas graves de periné [Pell et al, 1998]. En nuestra encuesta existe desacuerdo con respecto al empleo de la colostomía de protección en las fracturas abiertas de pelvis, como método para evitar la contaminación en estas heridas complejas (ítem 30.1).

Muchos pacientes con hematomas retroperitoneales por TCA no requieren intervención o apertura del hematoma. Por el riesgo de lesiones vasculares los hematomas de la línea media por TPA deben ser explorados, también los perirrenales o laterales pélvicos [Feliciano, 1991]. Del mismo modo que se admite la ligadura de la vena ilíaca, los hematomas retroperitoneales con lesiones de pelvis pueden requerir medidas extremas como la ligadura de la arteria hipogástrica y el empaquetamiento ("packing") con la finalidad de obtener la hemostasia (ítem 30.2 y 30.3)

Hay desacuerdo con respecto al empleo sistemático de la laparotomía en los pacientes hemodinámicamente estables con heridas penetrantes de dorso y flanco, estando indicada en estos pacientes la realización de una TAC con triple contraste para evaluar el compromiso de órganos intraabdominales, mostrando los participantes desacuerdo respecto al seguimiento clínico y analítico como armas suficientes para evaluar este tipo de pacientes (ítem 31, 32 y 33). En un estudio aleatorizado de 500 pacientes para valorar la importancia del contraste oral en los pacientes con TCA no lo encuentran útil y como contrapartida prolonga el tiempo del TAC diagnóstico, por lo que el doble contraste podría ser suficiente en la mayoría de los casos [Stafford et al, 1999].

Traumatismos perineales y empalamiento

En el abordaje de estos pacientes existe consenso en que la primera medida diagnóstica es la realización de una rectoscopia para valorar lesiones rectales y un sondaje vesical para valorar la indemnidad de la uretra (ítem 34). La evaluación correcta de este tipo de pacientes debe realizarse bajo anestesia general, teniendo en cuenta que se deben considerar como un posible TPA y con la sospecha de ser portadores de una perforación oculta, aspectos en los que se obtiene amplio acuerdo (ítem 35 y 36). La apariencia exterior de la herida no permite inferir la penetración peritoneal, excepto cuando hay evisceración. La exploración ciega puede conducir a errores de valoración [Feliciano, 1991]. El empalamiento es usualmente una lesión de tipo laboral. El pronóstico depende de varios factores, entre ellos la extensión del traumatismo y las lesiones asociadas, de ahí la importancia de un correcto estudio [De Rosa et al, 1997].

Traumatismos esplénicos

Existe acuerdo en que las lesiones esplénicas en pacientes hemodinámicamente estables son subsidiarias de manejo conservador no quirúrgico (ítem 37). Hay desacuerdo en que este criterio se encuentre restringido a los niños y pacientes jóvenes (ítem 37.1) La lesión de una víscera sólida conduce a un hemoperitoneo, que puede ser evaluado mediante técnicas de imagen, como ya vimos, y no siempre requiere tratamiento quirúrgico. El manejo conservador selectivo de las lesiones de víscera maciza fue inicialmente empleado en los traumatismos esplénicos en niños, ampliándose posteriormente las indicaciones [Buntain et al, 1988; Mirvis et al, 1989]. Cuando se decide realizar un manejo no operatorio es más importante el estado hemodinámico del paciente que el grado de lesión anatómica de la víscera maciza [Knudson y Maull, 1999]..

El control y seguimiento de estos pacientes debe ser clínico, analítico y mediante métodos de imagen: ecografía y TAC (ítem 38.1, 38.2 y 38.3). En el diagnóstico y seguimiento, la PLPD es sensible, pero poco específica, la ecografía es sensible, y tampoco es muy específica a la hora de detectar el origen del hemoperitoneo, mientras que la TAC, permite evaluar el hemoperitoneo y la lesión [Knudson y Maull, 1999].

El manejo no quirúrgico correcto de los traumatismos abdominales en los niños reduce el riesgo de transfusión y disminuye las estancias, comparado con el tratamiento quirúrgico agresivo [Patrick et al, 1999]. El manejo selectivo no quirúrgico de las lesiones esplénicas en niños se considera seguro, y en la mayor parte de los casos no se requiere transfusión. La mortalidad se relaciona en general con otras lesiones asociadas [Kilic et al, 1999]. Kilic et al presentan una serie de 84 niños, de los cuales en 66,7% se hizo tratamiento no quirúrgico, en 23,8% se realizó esplenectomía y en 9,5% esplenorrafia. Fueron transfundidos 57% del grupo de manejo no operatorio [Kilic et al, 1999]. En una serie de 145 TCA en niños, sólo 7 fueron intervenidos y se preservó el bazo en 100 de los pacientes. En series comparativas se observa un aumento en el manejo conservador. Bain y Kirby [1998] observaron el paso de 15% a 41% de manejo conservador en los últimos 5 años, analizando 10 años (incluye no quirúrgico y esplenorrafias en el manejo conservador). El manejo no operatorio fue exitoso en casi todos los casos (20/22). Este cambio de actitud está relacionada con el empleo de la ecografía. La lesión esplénica ha dejado de ser una indicación de laparotomía, en los pacientes hemodinámicamente estables [Bain y Kirby, 1998].

En cuanto al área de hospitalización donde realizar este control hay acuerdo en que se ingrese en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Unidad de Reanimación, y descuerdo en que ingresen en la Planta de Cirugía o en el área de Observación de Urgencias (ítem 39.1, 39.2 y 39.3). La necesidad de ingreso en UCI, aunque está cuestionada, permite un seguimiento estrecho del paciente, para descartar una hemorragia activa y en progresión [Knudson y Maull 1999].

Existe un tope de unidades de sangre a transfundir en estos pacientes antes de indicar la laparotomía independientemente de los demás criterios, como ocurre en las hemorragias digestivas. Este consenso surge del concepto de que más allá de determinado número de unidades transfundidas, por un lado existe el convencimiento de que hay un foco de sangrado activo y mantenido, que difícilmente se detendrá de manera espontánea, y por otro de las complicaciones que suele ocurrir en el paciente politransfundido. Este límite se situaría según el consenso en torno a las 6 unidades de concentrado de hematíes (ítem 40 y 40.1). Se ha visto que en las lesiones esplénicas que requieren transfusión mediante el manejo conservador, es más probable que fracase éste, sobre todo si se asocian a lesiones severas del bazo [Velmahos et al, 2000]. La decisión de suspender el tratamiento conservador es difícil y depende de la situación clínica de cada caso [Aseervatham y Muller 2000],

Una vez decidida la laparotomía existe acuerdo en emplear en primera instancia métodos quirúrgicos conservadores (hemostasia o esplenorrafia), recurriendo si es preciso al uso de los hemostáticos locales, tanto en las lesiones esplénicas como en las hepáticas (ítem 41, 42 y 43). En los traumatismos esplénicos se pueden reparar 50-75% de las lesiones grados I a III, en el paciente hemodinámicamente estable. Más del 85% de las esplenorrafias se realizan en lesiones grados I a III. En 90% de los casos se emplean técnicas sencillas. Las lesiones mayores son subsidiarias de esplenectomía parcial. La ligadura de la arteria esplénica puede contribuir a la hemostasia y no interfiere con la función inmunitaria del bazo. Las reintervenciones por sangrado son de 2%, aproximadamente [Knudson y Maull 1999].

En el empleo de los hemostáticos locales, hay acuerdo respecto su uso, no con respecto al empleo de la celulosa oxidada, pero si hay un grado de acuerdo no muy fuerte pero similar en todos los hemostáticos siguientes: espuma de fibrina, colágeno, mallas de material reabsorbible y bisturí de argón (ítem 43.1 a 43.6).

Si fracasan las medidas anteriores existe acuerdo en intentar una esplenectomía parcial, sin embargo no concita acuerdo la propuesta de realizar un autotrasplante de bazo (ítem 44 y 45). No se ha demostrado el efecto beneficioso desde el punto de vista inmunológico del auto injerto de un fragmento de bazo, ya que el papel inmunológico del bazo derivaría de su función del filtro, fundamentalmente para las bacterias encapsuladas, para lo cual ha de pasar un gran volumen de sangre por minuto a través de dicho órgano.

La inmunización profiláctica de los pacientes esplenectomizados disminuye el riesgo de sepsis fulminante post-esplenectomía. Esto parece claro en niños y adolescentes. En los pacientes esplenectomizados por traumatismo, dicha inmunización no se puede realizar previa a la intervención, tal como estaría indicada, sino posteriormente. Existe fuerte acuerdo en emplear vacunas antineumocóccicas y con menos convicción la vacuna antimeningocóccica y antihemophyllus (ítem 46.1, 46.2 y 46.3). También existe acuerdo en el empleo de antibioticoterapia profiláctica específica en estos casos (ítem 47).

Traumatismos hepáticos

Existe amplio consenso en que las lesiones menores, tanto por TCA como TPA, en los pacientes hemodinámicamente estables permiten un manejo conservador no quirúrgico similar a las lesiones esplénicas, y en aquellos que se intervienen por lesiones menos graves (grados I a III), los criterios de cirugía conservadora son similares a los actitud ante las lesiones esplénicas, siendo los resultados en ambos casos satisfactorios (ítem 48, 49 y 50). También existe acuerdo en señalar el papel que puede desempeñar en determinados casos la radiología intervencionista, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico, aunque debemos tener en cuenta que son pocos los hospitales que pueden contar con esta ayuda y que tengan en este momento, experiencia de algún tipo en ella (ítem 51).

Knudson et al en 1990 publicaron la posibilidad de realizar un manejo conservador selectivo en las lesiones hepáticas. Actualmente se incluyen los pacientes teniendo en cuenta su situación hemodinámica, no el grado de lesión, ya que se ha visto que lesiones importantes pueden ser subsidiarias de este tratamiento. El manejo no quirúrgico de las lesiones hepáticas se realiza actualmente en más de 80% de los casos, independientemente de la presencia de hemoperitoneo y del grado de la lesión [MATRA et al, 2000; Croché et al, 1995; Herman et al, 1994; Lucas y Ledgerwood 2000]. Según Pachter et al [1996], sobre una serie de 404 pacientes el éxito del manejo no operatorio es de 98,5%. La laparoscopia o la laparotomía se reservan para los casos en que se sospecha otra lesión ignorada o ante el deterioro hemodinámico en cuyo caso se pasa directamente a la laparotomía [Letoublon y Arvieux, 1999].

El riesgo de ruptura secundaria en el hígado tras manejo no operatorio es <2% [Pachter et al, 1996; Knudson y Maull, 1999]. Las lesiones penetrantes hepáticas son candidatas al manejo conservador, ya que la mayoría no sangran en el momento en que se operan. Las complicaciones del manejo conservador de las lesiones penetrantes hepáticas, también se pueden manejar conservadoramente: abscesos y bilomas, mediante endoscopia (CPRE, stents) y radiología intervencionista [Knudson y Maull, 1999]. Los puntos de debate actual, al igual que con respecto al bazo son el valor de la repetición del TAC, ya que parece que con la ecografía se puede realizar un correcto control evolutivo y la necesidad del ingreso en UCI, que no parece imprescindible en todos los casos [Cuff et al, 2000; Knudson y Maull, 1999]. Los criterios de seguimiento no han de ser rígidos y deben estar marcados por: la severidad de la lesión hepática, la presencia de lesiones asociadas y la situación clínica del paciente [Cuff et al, 2000].

Rutledge et al [1995] en un estudio interhospitalario muestran el aumento del manejo no quirúrgico de las lesiones hepáticas (pasan del 55% en 1988 al 79% en 1992) y esplénicas (que pasan de 34% a 46%), encontrando que el manejo no operatorio es más frecuente en los Trauma Centers y que la cantidad de sangre requerida es menor en los no intervenidos [Croce et al, 1995, Rutledge et al, 1995].

En otro estudio sobre traumatismos hepáticos, 55% fueron manejados conservadoramente, de los cuales 97% no necesitaron cirugía posteriormente. Las transfusiones fueron más frecuentes en las primeras 24 h en los pacientes intervenidos. Incluía lesiones hepáticas de los grados I a V [Meredith et al, 1994]. El grado de lesión hepática diagnosticado por TAC, como ya hemos visto, no es un factor predictivo de la necesidad de cirugía [Meredith et al, 1994; Croce et al, 1995]. Las lesiones hepáticas aisladas pueden ser manejadas no operatoriamente con mejor supervivencia y menor necesidad de transfusiones [Cachecho et al, 1998].

En un estudio de Krige et al [1997] sobre 446 lesiones hepáticas, 2/3 por TPA, de los cuales se intervinieron el 92% y en ellos, el 80% fueron sometidos a intervenciones de tipo conservador: empaquetamiento ("packing"), hemostasia, sutura, mientras que 18% requirieron procedimientos más complejos: hepatotomía y sutura, resección, desbridamiento-resección, packing y cirugía de control de daños, con una mortalidad global de 12%, que fue el doble tras TCA (27%), que tras TPA (11%)y en estos mayor tras herida de bala, que por arma blanca, siendo la morbilidad proporcional de manera similar.

Lesiones de víscera hueca

En las lesiones gástricas, tanto por TCA como por TPA, hay acuerdo en realizar la sutura primaria, insistiendo en la búsqueda de lesiones inadvertidas (ítem 52 y 53). El mismo principio es válido para las lesiones duodenales, si no hay pérdida de sustancia (ítem 54). Sin embargo se sigue prefiriendo la sutura simple cuando se la compara con la plastia yeyunal y la derivación, con respecto a las que no se observa acuerdo (ítem 55.1, 55.2 y 55.3). Debemos tener en cuenta sin embargo que suelen ser lesiones destructivas, técnicamente difíciles de reparar, en las cuales los procedimientos que añadan seguridad a la sutura no deberían desdeñarse, ya que el porcentaje de fallos de estas suturas y complicaciones sépticas ulteriores es elevado.

Las lesiones gástricas por TCA son poco frecuentes, ya que se encuentra protegido por la pared torácica y su pared es gruesa (0,9-1,7%), siendo algo mayor en los TPA y toracoabdominales: 7-20%. El diagnóstico puede ser dificultoso. La PLPD no es tan fiel en estos casos, como para las hemorragias. En el estómago hay que ver la cara posterior y valorar el duodeno y el esófago [Feliciano, 1991].

En el duodeno hay que hacer una amplia maniobra de Kocher y movilizar el ángulo de Treitz. Si hay una lesión duodenal amplia se repara con un asa en Y de Roux. Se puede proteger con una exclusión pilórica y una gastroyeyunostomía [Feliciano, 1991].

En las lesiones de intestino delgado por TCA o TPA existe acuerdo en el empleo del cierre primario, reservando la resección para las lesiones múltiples próximas o cuando existe compromiso mesentérico (ítem 56 y 57). El material de sutura preferido es el reabsorbible, preferentemente trenzado y en segundo lugar, el material de monofilamento, en detrimento del material irreabsorbible, sobre cuyo empleo hay desacuerdo (ítem 58.1 a 58.4). Existe consenso a favor del empleo de puntos separados, cuando se los compara con la sutura continua (ítem 59.1 y 59.2). Las lesiones intestinales inadvertidas o diagnosticadas con retraso son causa de importante morbimortalidad, y el cirujano debe estar advertido en su búsqueda. El tiempo de retraso en el diagnóstico y por ende en el tratamiento es un factor pronóstico independiente, cuyo efecto negativo ya se observa a partir de las 8 horas de retraso diagnóstico [Fakhry et al, 2000]. A ello hay que añadir la dificultad diagnóstica de determinado tipo de lesión intestinal, como por ejemplo el duodeno, en cuya búsqueda hay que insistir tanto en el período preoperatorio, como en la exploración quirúrgico, donde con frecuencia pasa desapercibido, por la frecuente asociación con otras lesiones [Vargish et al 1983].

El intestino delgado es el órgano más frecuentemente lesionado en los TPA y el 3º en TCA. El empleo del cinturón de seguridad disminuye la incidencia de TCE y aumenta las lesiones de intestino delgado por TCA [Feliciano, 1991]. Las lesiones de intestino delgado se asocian en 2/3 de los casos a otros traumatismos, lo que arroja una cifra de mortalidad de 25%, por lo que el abordaje diagnóstico y terapéutico agresivo de estos pacientes está justificado. Al inicio la PLPD tenía papel relevante en el diagnóstico, para ser asumido posteriormente por la ecografía y el TAC [Neugebauer et al, 1999]. La lesión intestinal tras TCA suele ocurrir tras impactos con transferencia de alta energía, en lesiones que aparentemente no ocasionan gran traumatismo de la pared, sobre todo en lo que respecta al intestino delgado, ya que el colon se puede lesionar con lesiones tanto de alta como de baja velocidad, como se ha demostrado experimentalmente [Cripps y Cooper, 1997]. La mayoría de las perforaciones se reconocen clínicamente a las 6 o 12 horas de evolución, lo que evita el riesgo de que pasen inadvertidas [Rozycki y Newman, 1999]. Las perforaciones de intestino delgado pueden no ser detectadas inicialmente, ya que se acompañan de una mínima cantidad de líquido que es difícil de detectar con la ecografía o el TAC [Ballard et al, 1999]. En una encuesta a los miembros de la American Association for the Surgery of Trauma, se reveló una variación significativa en el abordaje de los pacientes con sospecha de perforación de intestino delgado. La percepción subjetiva de la mortalidad asociada a dichas lesiones fue inferior a la referida en la literatura y los cirujanos con más experiencia o con percepción subjetiva de mayor riesgo por estas lesiones eran más agresivos en estos casos [Brownstein et al, 2000].

La PLPD es postulada en casos de sospecha de perforación intestinal, como el test inicial por su gran sensibilidad, complementado con la TAC, que es un test más específico, no encontrando con este protocolo un aumento del número de laparotomías no terapéuticas [Mele et al, 1999].

Los miembros del grupo que propugnan la FAST (Focussed Abdominal Sonography for Trauma: ecografía de urgencia para valorar abomen agudo realizada por el propio cirujano) sostienen que en las lesiones con marca de cinturón de seguridad, aún cuando la ecografía sea negativa debe realizarse una PLPD para descartar una perforación intestinal [Rozycki et al, 1999].

La actitud en las lesiones del colon es similar a lo referido al intestino delgado, cuando se trata de lesiones de menos de 12 horas de evolución, no destructivas, en pacientes con buen estado general (ítem 60 y 61]. Cuando se trata de lesiones de colon destructivas, hay desacuerdo respecto al empleo de sutura primaria, incluso si esta se protege mediante una derivación, no se observa acuerdo. Los encuestados se inclinan por el abocamiento de cabos (ambos cabos o sólo el proximal, según la técnica de Hartmann) (ítem 62). La selección de los materiales es la misma que en la sutura de intestino delgado (ítem 63).

El colon se lesiona con más frecuencia en los TPA (20%) que en los TCA (0,5%). El diagnóstico en general es intraoperatorio. Se repara mediante sutura primaria en las primeras 6 a12 horas del accidente, en pacientes en buenas condiciones [Feliciano, 1991]. En las heridas de bala que han atravesado el colon, en torno a la misma se producen 46% de las complicaciones infecciosas, por lo que hay que extraerla si es posible [Feliciano, 1991]. Los TPA de flanco pueden presentar lesión retroperitoneal de: colon, duodeno, riñón y vasos [Feliciano, 1991].

Las lesiones de colon no destructivas, pueden ser reparadas de manera primaria, independientemente de que concurran shock,, contaminación y lesiones múltiples, con un índice de fallos de sutura en torno al 1% [Cushing et al, 1997; Chappuis et al, 1991, Liebenberg y Maasch, 1988]. En cambio en las lesiones destructivas, se puede realizar resección y sutura primaria si no hay shock, otras lesiones, peritonitis o enfermedades asociadas [Cushing et al 1997].

Lesiones complejas y cirugía de control de daños

En las lesiones complejas duodenopancreáticas se prefiere la duodenopancreatectomía cefálica si el estado del paciente lo permite o la diverticulización duodenal (técnica de Berne), y no hay consenso respecto al uso de drenajes múltiples (ítem 64.1, 64.2 y 64.3). Si bien hay un acuerdo, no muy amplio en este sentido, ha de tenerse en cuenta el riesgo asociado a una resección duodenopancreática en un paciente politraumatizado, para valorar la posibilidad de técnicas alternativas, reservando la resección para casos extremos, ya que la mortalidad puede ser elevada [Carboni et al, 1999] .

En las lesiones pancreáticas distales se prefiere la resección pancreática distal, existiendo desacuerdo respecto del empleo de la derivación intestinal de la zona distal del páncreas (ítem 65.1 y 65.2).

Las opciones terapéuticas en el traumatismo pancreático oscilan entre el drenaje y la resección, estando esta última gravada por una mayor morbimortalidad [Johnson, 1997]. En este sentido es preciso tener en cuenta que la mayor parte de las lesiones pancreáticas se pueden resolver mediante drenaje externo [Patton y Fabian, 1996; Johnson, 1997]. La lesión del páncreas a la izquierda o encima de la porta se repara mediante resección distal o anastomosis del páncreas distal a yeyuno [Feliciano, 1991]. Sin embargo en determinados casos puede ser necesaria la resección bien pancreática, si la lesión es distal o duodenopancreática si es de la cabeza del páncreas en lesiones complejas, quedando a consideración del cirujano – según el estado general del paciente - realizar la reconstrucción en un tiempo o bien de manera diferida [Johnson, 1997]. Se observa lesión pancreaticoduodenal en 3 a 12% de los traumatismos abdominales y pueden pasar desapercibida. El mejor método diagnóstico de la lesión pancreática es la CPRE, que se debe realizar sólo en los pacientes hemodinámicamente estables, aunque es un recurso del que carecen, en el Servicio de Urgencias, la mayoría de los hospitales de nuestra Comunidad. El factor más importante en el diagnóstico de traumatismo pancreático es el índice de sospecha del cirujano, y junto con la lesión intestinal son los principales problemas de la actitud conservadora en los traumatismos abdominales [Wright y Stanski, 2000; Frey y Ho, 1997].

Las lesiones pancreáticas en pacientes politraumatizados, pueden requerir cirugía de "control de daños" y reintervención programada. La mortalidad es elevada (39%) y los pacientes tienen ingresos, drenajes y nutrición artificial por períodos prolongados. La mayoría de los traumatismos pancreáticos son sometidos a drenajes, dejando las resecciones para casos seleccionados [Carboni et al, 1999].

En las lesiones hepáticas graves, la maniobra de Pringle se contempla como de suma utilidad, admitiendo el clampaje según el consenso durante 30 o incluso más minutos, y la repetición de la maniobra es una opción en la que hay consenso (ítem 66, 66.1 y 66.2). En la literatura se ha visto que la maniobra de Pringle puede mantenerse durante más de 60 minutos, aunque no es recomendable prolongarla más, aunque puede repetirse tras la reperfusión hepática [Krige et al, 1997].

En dichas lesiones, la hemostasia selectiva del foco de sangrado mediante desbridamiento o hepatotomía son preferidas a las técnicas de resección, que se reserva para lesiones más severas y casos seleccionados (ítem 67).

El empaquetamiento ("packing") es un recurso, que asociado a la reintervención programada, por un equipo con experiencia, permite resolver casos complejos (ítem 68). Este es el principio de la cirugía de "control de daños", control prioritario y rápido de los focos hemorrágicos y de contaminación con reintervención programada para completar el tratamiento quirúrgico en 24-48 horas, respecto a cuyo empleo hay amplio consenso en los casos que lo justifiquen (ítem 69).

La experiencia acumulada ha demostrado que los pacientes con traumatismos severos y exsanguinados son malos candidatos para un tratamiento quirúrgico estándar de acceso, exposición, hemostasia, resección y reconstrucción. La historia de la cirugía de control de daños se inicia con Pringle, que describió su maniobra en 1908. En 1977 Walt propone el empaquetamiento ("packing") con reintervención planificada, como un procedimiento juicioso y que no desprestigia al cirujano. En 1983, Stone et al proponen el "packing" con rápida finalización de la intervención. En 1992, Burch propone la laparotomía abreviada, con reoperación planificada, con una morbilidad de 39% y mortalidad de 44%, presentándose colecciones o abscesos intraabdominales en 24%. La cirugía de control de daños da prioridad a la supervivencia sobre las complicaciones, esto permite aceptar intervenciones incompletas, con postoperatorios complicados, con reintervenciones frecuentes [Burch, 1992].

Los pacientes con traumatismo severo, que ocasiona lesiones hepáticas, hematomas retroperitoneales o lesiones vasculares hipotermia, hipotensión refractaria, acidosis y coagulopatía necesitan "packing" precoz, ya que condiciona en gran medida la supervivencia, por lo que debería protocolizarse las circunstancias en que está indicado su uso [Garrison et al, 1996].

En la cirugía de emergencia del politraumatizado se deben evitar los procedimientos complejos y prolongados, optando por la "laparotomía abreviada" y el "control de daños" dejando la cirugía definitiva para después de la estabilización del pacientes [Schumpelick et al, 1999]

Las complicaciones de la "laparotomía abreviada" deben conocerse y son fundamentalmente el sangrado y el síndrome compartimental abdominal. La decisión de realizar una reintervención precoz es muchas veces difícil de adoptar [Letoublon y Arvieux, 1999]. Los objetivos de la cirugía de control de daños son: controlar la hemorragia y los focos de contaminación, evitando en la primera fase las resecciones y reconstrucciones. Esto es seguido de una reanimación secundaria y elevación de la temperatura del paciente, seguido de una reintervención planificada [Hirshberg y Walden, 1997].

El grupo de Cambridge también refiere menor mortalidad en los pacientes sometidos a "packing" (10%), con respecto a los que no lo fueron (28%) en lesiones hepáticas severas [Watson et al, 1991]. La lesión secundaria, muchas veces se debe a la hipoxia añadida postraumática, La teoría de los dos eventos ("two hits"), por lo cual esta lesión secundaria generaría una reacción inflamatoria y un daño que acumulado a la lesión inicial daría una lesión de mayor entidad que cada una por separado, aumentando la morbimortalidad [Shackford 1995]. Desde este punto de vista la anestesia o la laparotomía en un paciente grave puede significar el segundo hit, de ahí la importancia del manejo no operatorio de determinado tipo de pacientes: lesiones esplénicas y hepáticas, TPA sin evidencia de perforación visceral, lesiones vasculares periféricas, heridas de bala tangenciales abdominales y hematomas subdurales pequeños. Con esa filosofía, se ha concebido el concepto de "laparotomía abreviada" o "cirugía de control de daños" [Shackford 1995]

Este tipo de pacientes, así como los casos de síndrome compartimental abdominal el cierre de la pared abdominal constituye un desafío, ante el cual hay varias alternativas, existiendo consenso entre los encuestados en el empleo de los puntos totales de contención y de la mallas de material protésico y métodos de ampliación de la pared abdominal mediante bolsas o silos, existiendo desacuerdo respecto al empleo del método de cierre estándar de la pared abdominal y al uso de pinzas de campo para tal fin (ítem 70.1 a 70.5).

Uno de los problemas de los pacientes politraumatizados es el cierre abdominal en el SCA (síndrome compartimental abdominal), que está relacionado, aparte del traumatismo, con la reposición masiva de fluidos y derivados hemáticos y se detecta midiendo la presión vesical a través de la sonda vesical [Maxwell et al, 1999]. Fue descrito inicialmente por Richarson y Trinkle en 1976. El cierre temporal hasta tanto revierta el cuadro se puede efectuar con mallas o bolsas de plástico (técnica de Bogotá), siendo esta últimas más baratas e igual de efectivas para la contención temporal del contenido abdominal [Cushing et al, 1997; Ghimenton et al, 2000].

Existe acuerdo en el empleo de drenajes sistemáticos de la cavidad peritorneal en los TCA o TPA con lesión de víscera maciza o víscera hueca (ítem 71 y 72). Los drenajes preferidos son los tipo Penrose o Jackson-Pratt, en comparación con el drenaje aspirativo que no obtiene consenso, y hay desacuerdo respecto a no emplear drenajes (ítem 73.1 a 73.4). Los drenajes se mantiene in situ mientras drenen y hay consenso en su permanencia durante 48-72 horas (ítem 74.1 y 74.2). Sin embargo, existe controversia respecto al uso de drenajes, y el consenso respecto de su uso no es tan amplio, ya que no parecen acompañarse de menor número de abscesos postoperatorios, existiendo dudas acerca de su eficacia real [Gilmore et al 1987].

Existe amplio consenso en que los pacientes que hay requerido suturas digestivas por TCA o TPA deben recibir nutrición artificial (ítem 75), existiendo discusión entre las ventajas de la nutrición enteral o parenteral, en los casos en que se puede optar entre ambas. Son pacientes con elevadas necesidades calóricas, con un catabolismo intenso, que requieren un apoyo nutricional, para recuperarse. El traumatismo afecta el sistema inmune. La nutrición artificial en estos pacientes, puede disminuir las complicaciones y mejorar la evolución [Napolitano et al, 2000].

Los servicios encuestados (22 en total) están integrados por una media de 12 cirujanos, con un rango intercuartil de 10 a 18, de los que el 90% hacen guardias, con un rango entre 80 y 100%. Los equipos de guardia están integrados por 2 cirujanos en 8 hospitales y 1 de presencia física más uno localizado en otros 8 (lo que totaliza más de 2/3 de los servicios encuestados, sólo 2 hospitales cuentan con un solo cirujano y los demás tienen más de dos (ítem a, b y c). Los servicios cuentan con una mediana de 45 camas (entre 36 y 50). Las camas de UCI/Reanimación son 10 con un rango intercuartil entre 5 y 15) (ítem d y e).

La coordinación de la atención al politraumatizado corre a cargo del médico de urgencias hospitalarias en 8 hospitales y le sigue en frecuencia el intensivista de guardia en 5 hospitales, el cirujano en 4 h y anestesista en 2 (ítem f).

Con respecto a los especialistas de guardia, sólo 5 hospitales cuentan con cirujano vascular de guardia (4 localizado y 1 de presencia física), otros 5 cuentan con cirujano cardiovascular de guardia (también en 4 casos de guardia localizada y uno de presencia física). Cinco hospitales cuentan con cirujano torácico localizado y en 8 hospitales hay neurocirujano de guardia (en 5 localizado y en 3 de presencia física) (ítem g).

Los hospitales encuestados, que componen todos los de la red pública de la Comunidad Valenciana, con la excepción de la ausencia de un solo hospital son hospitales terciarios en 20%, provinciales en 25 % y comarcales en 55% de los casos (ítem h).

Cuentan con una mediana de 11 camas en el área de Observación del Servicio de Urgencias, con un rango de 8 a 22 (ítem i).

Con respecto a la estructura interna del área de urgencia, que también se indagó, no hay consenso respecto a la proximidad del quirófano de urgencias con el Servicio de Urgencias (ítem j). La mayoría de los hospitales cuentan con una sala de reanimación adyacente al Servicio de Urgencias y dotada para maniobras de reanimación, y existe acuerdo en la proximidad entre el Servicio de Urgencias y el de Radiodiagnóstico, el cual está correctamente dotado para atender a las urgencias (ecografía y TAC) (ítem j, k, l y m) Sin embargo existe desacuerdo en que los cirujanos estén preparados para el manejo de la ecografía abdominal de urgencia, aspecto que sin embargo los cirujanos encuestados consideran que sería de utilidad en el manejo del paciente con un traumatismo abdominal (ítem n y o). Tampoco hay consenso respecto del empleo en urgencias de la laparoscopia con fines diagnósticos en el traumatismo abdominal (ítem p):

La mediana anual que se maneja es de 20 (con un rango intercuartil entre 20 y 30 traumatismos abdominales severos anuales (ítem q), de los cuales 75% (entre 60 y 90%) corresponden a traumatismos cerrados de abdomen (ítem q y r). La distribución de la etiología de los traumatismos penetrante se debe mayoritariamente a accidentes de tráfico: 70% (entre 40 y 80%), seguidos de las heridas de arma blanca: 10% (entre 10 y 20%), y las heridas por asta de toro: 10% (entre 0 y 10%), siendo menos importantes las heridas de bala y otros accidentes, como los laborales (ítem s).

Se ha discutido la posibilidad de que se desarrolle la cirugía del paciente politraumatizado como una subespecialidad dentro de la cirugía general, para obtener un mayor nivel de calidad asistencial en este tipo de pacientes complejos. Sin embargo, el escaso volumen de traumatismos que llegan a cada hospital y dentro de estos el pequeño número de pacientes que son sometidos a intervenciones, dado el incremento del manejo conservador tanto del TCA, como del TPA, desaconseja esta dedicación monográfica, porque provocaría un descenso en el nivel de entrenamiento quirúrgico, para verse luego abocados a intervenciones complejas, en las que se requiere gran entrenamiento (Spain et al, 2000].

Disponen de radiología vascular intervencionista 60% de los hospitales y cuentan en el quirófano de urgencias con equipo de cirugía laparoscopia 75 %, bisturí de argón 25%, bisturí ultrasónico 37%, ecografía intraoperatoria 5% y sistema de autransfusión peroperatoria en 10% de los hospitales encuestados (ítem t y v).

Uno de los problemas que se plantea es el de la formación continuada de los cirujanos de Urgencias. Una de las soluciones que se han adoptado es el sistema Advanced Trauma Life Support (ATLS). Se trata de un sistema de entrenamiento y acreditación para el manejo de pacientes politraumatizados, que empieza a formar parte del curriculum de los cirujanos americanos y se está extendiendo a Europa. En España la Sección de Politraumatizados y Cuidados Quirúrgicos Intensivos ya lo está poniendo en marcha. De manera similar está ocurriendo con el manejo de la ecografía por parte de los cirujanos, que ya forma parte del entrenamiento quirúrgico en USA, en algunos centros. El resultado del entrenamiento se controla con exámenes: una prueba teórica y una práctica: OSCE (Objective strutured clinical examination) con pacientes simulados [Ali et al 1999].

Según la OMS la atención del politraumatismo implica el gasto del 1% de PBI y en el Reino Unido el 7% del gasto sanitario total (más de 500.000 al año, con 18.000 fallecimientos)

Los Sistemas de Trauma, existentes en otros países del área anglosajona, tienen por objeto disminuir la mortalidad evitable, optimizando la atención del paciente politraumatizado, o sea disminuyendo el porcentaje de pacientes tratados inadecuadamente ya se por problemas de hardware del sistema asistencial (infraestructura hospitalaria, medios técnicos, personal, quirófano habilitado las 24 h, etc), como problemas de software (existencia de protocolos o algoritmos de tratamiento y empleo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos adecuados). En un estudio de San Diego County, se observó un descenso de la mortalidad evitable de 50% a 11% tras la instauración de un sistema de Trauma [Shackford, 1995]. El estudio de la mortalidad por trauma revela que las principales causas son el TCE y la hemorragia, habiendo disminuido la sepsis como causa de mortalidad, lo que se puede atribuir a los avances en cuidados intensivos, nutrición y antibioticoterapia [Shackford, 1995].

Los centros que atienden pacientes traumatizados tienen que cumplir requerimientos mínimos (estructura arquitectónica, accesos a Radiodiagnóstico y acceso a Quirófano desde el área de Urgencias), de coordinación, composición del equipo, espacio físico para el manejo del paciente (sala específica para reanimación del politraumatizado). Desde el punto de vista del manejo diagnóstico se requiere: ultrasonidos, TAC, PLPD, laparoscopia diagnóstica (opcional). Sin embargo, sólo 7-10% de los pacientes atendidos en los Trauma Centres tienen un traumatismo abdominal, por lo que el cirujano general estaría infrautilizado [Cushing et al 1997]. En todo caso no está clara la definición y necesidad de los trauma centres. Entre otras cosas requeriría el consenso de los cirujanos, muchos de los cuales no están dispuestos a asumir el manejo de todos los pacientes politraumatizados, que generan mucho trabajo y pocos de los enfermos atendidos son sometidos a cirugía y se plantea la duda de si procede crear dentro de la cirugía general una subespecialidad dedicada a la atención de la cirugía de urgencia. Se plantean las siguientes cuestiones: ¿son necesarios los centros de politraumatizados? ¿quién dirige la atención del paciente politraumatizado y que papel corresponde al cirujano? ¿interesa a los cirujanos dicha estructura? ¿cómo se actualizaría la formación de los cirujanos en aspectos específico como la cirugía torácica o cardiovascular?

1. El hemoperitoneo masivo, el shock refractario al tratamiento y el abdomen peritonítico son indicaciones de laparotomía urgente en el TCA.

2. Las indicaciones quirúrgicas urgentes el TPA son: peritonitis, evisceración, sangrado activo y herida de bala penetrante.

3. La herida de arma blanca y la distensión abdominal aisladas permiten el manejo conservador inicialmente.

4. La defensa abdominal es un signo pronóstico de lesión intraabdominal.

5. El primer paso en el diagnóstico de un TPA es la exploración de la herida con anestesia local.

6. La ecografía es el primer método diagnóstico a emplear ante sospecha de perforación o hemorragia en el TCA o en el TPA, habiendo desplazado a la PLPD.

7. En el paciente estable con TCA la secuencia diagnóstica es: ECO - TAC - PLPD.

8. En el paciente estable con TPA la secuencia diagnóstica es: Exploración de la herida- Eco y/o TAC – PLPD

9. Si se trata de una herida de bala la secuencia se inicia con diagnóstico radiológico o TAC, al igual que en las heridas penetrantes toracoabdominales.

10. La laparoscopia puede sustituir alguno de los procedimientos referidos en el algoritmo diagnóstico, fundamentalmente a la PLPD, siendo útil fundamentalmente para descartar penetración peritoneal en el TPA, pudiendo preceder o sustituir a la laparotomía exploradora.

11. Está indicada la antibioticoterapia profiláctica de amplio espectro en los pacientes que van a ser intervenidos.

12. Se debe dar importancia a las medidas tendientes a combatir la hipotermia, calentamiento de fluidos a infundir o para lavado de cavidades, calentamiento de la mesa de quirófano.

13. Se debe emplear un campo quirúrgico amplio, que exceda el abdomen y las incisiones han de ser amplias y medias.

14. Los hematomas retroperitoneales en pacientes estables con TCA no se exploran sistemáticamente.

15. Los hematomas retroperitoneales expansivos o en pacientes inestables debe abordarse quirúrgicamente, así como los secundarios a TPA.

16. La ligadura de la vena ilíaca, de la arteria hipogástrica o el empaquetamiento de la pelvis son medidas que pueden ser útiles para cohibir una hemorragia por un traumatismo grave de pelvis.

17. Las heridas de dorso y flanco, así como los empalamientos deben estudiarse como sospecha de perforación.

18. Los empalamientos y lesiones graves de pelvis se deben explorar en quirófano bajo anestesia general.

19. El manejo conservador no quirúrgico de las lesiones esplénicas está indicado en pacientes hemodinámicamente estables y su seguimiento se debe realizar mediante: clínica, hematimetría y técnicas de imagen (ecografía y/o TAC). El paciente debe permanecer en la UCI inicialmente.

20. El manejo conservador debe tener un límite de unidades a transfundir (6 aproximadamente).

21. En los traumatismos esplénicos y hepáticos que se intervienen debe emplearse técnicas conservadoras y hemostáticos locales. En caso de fracasar se debe intentar una esplenectomía parcial.

22. Los pacientes esplenectomizados deben ser protegidos de infecciones oportunistas mediante la vacunación , fundamentalmente antineumocóccica y con antibióticos adecuados.

23. El manejo conservador en las lesiones hepáticas es similar al del bazo.

24. Las perforaciones gástricoduodenales e intestinales simples se reparan de manera primaria, lo mismo que las de colon con menos de 12 horas de evolución, reservando las técnicas más complejas para lesiones destructivas. Las suturas preferidas con los puntos sueltos de material reabsorbible.

25. Las lesiones duodenopancreáticas complejas pueden resecarse si el estado del paciente lo permite, así como las lesiones pancreáticas distales.

26. En las lesiones hepáticas complejas la maniobra de Pringle es útil, en tanto se emplee en períodos de 30 minutos que se pueden repetir. La hemostasia selectiva y el desbridamiento-resección son las técnicas a emplear en las lesiones hepáticas más complejas, reservando las resecciones para casos más graves y seleccionados.

27. En el traumatizado grave y en los traumatismos hepáticos graves el empaquetamiento ("packing") es un recurso útil en el marco de la cirugía de control de daños con reintervención programada. En estos pacientes puede ser útil el empleo de puntos de contención y mallas para el cierre de la cavidad abdominal.

28. Se deben drenar los pacientes con lesiones por TCA o TPA, con drenajes tipo Penrose o Jackson-Pratt, que se deben dejar no más de 72 horas si no drenan. En estos pacientes con traumatismos graves y suturas digestivas se debe emplear la nutrición parenteral.

Del presente estudio se derivan los siguientes puntos de acuerdo de importancia práctica para el manejo de paciente con traumatismos abdominales:

1. El principal criterio para establecer el tratamiento quirúrgico urgente de un paciente con traumatismo abdominal proviene de la valoración clínica, y depende de su grado de gravedad y de la sospecha clínica de una lesión grave que no se puede demostrar mediante otro procedimiento.

2. Los pacientes cuyo estado general lo permite exigen un control clínico estrecho, con el apoyo de las técnicas de imagen, entre las que destacan la ecografía y la TAC.

3. El papel de la laparoscopia en estos pacientes aún no está completamente definido.

4. Las heridas penetrantes, los hematomas retroperitoneales y las lesiones hepato-esplénicas son subsidiarias de manejo conservador si la situación clínica lo permite.

5. Las lesiones de víscera hueca se reparan primariamente si las condiciones locales lo permiten.

6. Las técnicas a emplear en las intervenciones de estos pacientes han de ser simples, rápidas y seguras.

7. En las lesiones de víscera maciza (hígado, bazo, páncreas) las técnicas quirúrgicas han de ser conservadoras si el caso lo permite, reservándose la exéresis como un recurso de necesidad.

8. Los recursos ténicos de excepción (clampaje de pedículos vasculares o ligaduras vasculares o técnicas de empaquetamiento o cierre temporal) se reservan para los casos de extrema gravedad, en los cuales la supervivencia del paciente tiene prioridad sobre la reparación ideal de las estructuras dañadas.

9. El soporte nutricional, hidroelectrolítico y antibiótico es clave en el manejo de este tipo de pacientes.

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