Seven year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. The BARI Investigators. JACC, 2000; 35: 1122-1129.
Existe información surgida de varios trabajos que han comparado los resultados de la cirugía o la angioplastia en pacientes sintomáticos con lesiones de 2 o más vasos coronarios. Los datos publicados, incluyendo los resultados del estudio BARI hasta los 5 años de seguimiento, no demostraban diferencias significativas en mortalidad. En todos los estudios se observaba una mayor mortalidad inicial en la rama quirúrgica y una mayor necesidad de repetir la revascularización en la rama angioplastia, con igualación de la mortalidad a lo largo del seguimiento. En estudio BARI, se observó en los pacientes diabéticos un mayor beneficio cuando eran asignados al tratamiento quirúrgico. Esta información fue tomada con cautela por la comunidad médica pues no era un grupo predeterminado en el diseño del estudio.
Población y métodos: fueron randomizados 1829 pacientes sintomáticos, con lesiones de 2 o más vasos coronarios a tratamiento quirúrgico o angioplastia coronaria múltiple. El análisis fue por el principio de intención de tratar y las curvas de sobrevida de Kaplan- Meier fueron analizadas por el log-rank test hasta los 7 años de seguimiento.
Resultados: la sobrevida a 7 años fue de 84.4% en el grupo quirúrgico y 80.9% en el grupo angioplastia (p = 0.043 ). El análisis de los 353 pacientes bajo tratamiento para la diabetes reveló una sobrevida de 76.4% en el grupo quirúrgico y de 55.7% en el grupo angioplastia ( p = 0.0011 ). En cambio no hubo diferencias según la rama terapéutica en los 1476 pacientes restantes que no eran diabéticos o no recibían tratamiento para esta enfermedad, 86.4 y 86.8% en cirugía o angioplastia.
En los pacientes diabéticos con tratamiento, los pacientes quirúrgicos, en todos los subgrupos analizados tuvieron mejor sobrevida (estadísticamente significativa en algunos subgrupos o al menos una tendencia en otros). Los subanálisis consideraron entre otros items: el tipo de angina, la función ventricular, número de vasos, lesión de descendente anterior proximal, edad, sexo, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica y alteraciones del ECG.
Conclusiones: en el seguimiento a largo plazo (7 años), los pacientes con lesiones de múltiples vasos tuvieron mejor sobrevida con tratamiento quirúrgico que con angioplastia. La diferencia se debe al beneficio obtenido en los pacientes diabéticos con tratamiento, ya observada a los 5 años, pero más pronunciada a los 7 años. En el resto de los pacientes no se observaron diferencias según la modalidad terapéutica.
Comentario: la información brindada por esta publicación afianza los resultados del estudio BARI a 5 años donde los pacientes diabéticos bajo tratamiento y con lesiones de múltiples vasos tienen mejor evolución con cirugía que con angioplastia.
Es necesario hacer algunas aclaraciones, en los pacientes con angioplastia no se usaron stents intracoronarios ni tampoco inhibidores de los receptores plaquetarios glicoproteicos IIb IIIa, que actualmente se utilizan casi rutinariamente y han demostrado un beneficio cierto.
Este punto es una limitación casi insoluble pues la modificación de una técnica hace que deba volver a confrontarse en las nuevas condiciones y cuando, como en este caso, las diferencias deben buscarse luego de varios años de seguimiento plantea un problema complejo.
Otro punto a mencionar es que los pacientes no fueron divididos en diabéticos y no diabéticos, la división fue de diabéticos en tratamiento (ya sea con drogas orales o insulina) y no diabéticos o diabéticos sin tratamiento. Se asumió que aquellos pacientes sin tratamiento eran más parecidos a los no diabéticos, pero esto puede no ser correcto.
Un tercer aspecto es que no existen menciones con respecto al grado de control de la diabetes que según la información de los últimos años tiene importancia en la evolución de las complicaciones diabéticas.
Más allá de estos comentarios, la información a 7 años, sumada a la previa con 5 años del mismo estudio BARI y la tendencia del estudio EAST generan una línea de opinión para considerar a los pacientes diabéticos con lesiones de múltiples vasos candidatos a la revascularización quirúrgica.
Dr. César A. Belziti
Instituto del Corazón
Hospital Italiano de Buenos Aires