Warfarina, aspirina, o ambos luego del infarto de miocardio
Mette Hurlen, M.D., Michael Abdelnoor, M.P.H., Ph.D., Pål Smith, M.D., Ph.D., Jan Erikssen, M.D., Ph.D.,
Harald Arnesen, M.D., Ph.D.
NEJM 2002;347:969-74;1019-22;1025-26
El Nwe England Journal of Medicine publica esta semana un estudio noruego que compara el tratamiento con aspirina, cumarina o una combinación de ambos, en pacientes que han sufrido un infarto. El trabajo es motivo de un editorial que repasa los últimos ensayos de este tipo que acumulan un total de 20.000 pacientes.
A pesar del ingente trabajo desarrollado en este campo, seguimos sin disponer de una recomendación homogénea sobre la mejor decisión anticoagulante para estos pacientes. Tampoco facilita las cosas las dudas recientemente surgidas sobre la posible interferencia de los nuevos inhibidores selectivos de la COX-2 sobre los procesos tromborreguladores. Tal y como comenta un artículo en el mismo número de NEJM, “continúan existiendo dudas sobre el valor de los inhibidores selectivos de la COX-2 en el manejo de las artritis”, especialmente en el contexto de pacientes que podrían beneficiarse de antiagregación o anticoagulación.
El trabajo noruego, con un diseño multicéntrico aleatorizado, incluye 3630 pacientes de los que 1216 recibieron warfarina con el objetivo de mantener el INR entre 2,8 y 4,2, 1206 sujetos recibieron aspirina (160 mg/día) y 1208 una combinación de aspirina (75 mg/día) y warfarina (INR entre 2,0 y 2,5). El seguimiento medio de los pacientes fue de 4 años.
Se incluyeron pacientes que hubiesen sobrevivido a un primer infarto de miocardio y se consideró objetivo final de valoración a la combinación de muerte, reinfarto no mortal o ictus tromboembólico. Alguno de éstos se produjo en 241 pacientes (20%) del grupo de aspirina, en 203 (16,7%) del grupo de warfarina y en 181 (15%) del grupo que recibió terapia combinada. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos que recibieron warfarina. Sin embargo, los episodios hemorrágicos graves no mortales fueron más frecuentes en estos dos grupos (0,62% de los pacientes por año de tratamiento) que en el de aspirina sola (0,17%).
Los autores señalan la superioridad del tratamiento que incluye warfarina con una reducción del riesgo relativo del 29% si se administra con aspirina y del 19% cuando se toma sola. La incidencia del objetivo mixto de valoración fue del 4,3% si se incluye a todos los pacientes del estudio. Entre los hallazgos llamativos del ensayo destaca que el beneficio de warfarina, aislada o en combinación, se produjo fundamentalmente en la prevención de reinfartos no mortales y de ictus no mortales. Por lo tanto, los datos globales no muestran ninguna reducción de la mortalidad, algo que los investigadores no alcanzan a explicar del todo.
Finalmente, se produjeron cuatro veces más episodios hemorrágicos graves en los dos grupos que recibieron warfarina que en los que sólo recibieron aspirina. Sin embargo, la incidencia de problemas hemorrágicos leves fue más elevada en el grupo de terapia combinada.
Los anticoagulantes orales, con o sin aspirina, son superiores a la aspirina sola en la prevención secundaria del infarto de miocardio pero a costa de un mayor riesgo de hemorragias graves. El editorial, tras repasar las distintas estrategias de anticoagulación empleadas en estos pacientes en los diferentes estudios publicados hasta la fecha (CHAMP, CARS, WARIS I y WARIS II), recomienda considerar seriamente la opción de anticoagular en aquellos pacientes con riesgo de sufrir eventos tromboembólicos, los que tengan algún tipo de trombofilia - como por ejemplo el síndrome antifosfolípido – y en sujetos con resistencia a la aspirina. La actitud ante los pacientes con síndrome coronario agudo asociado a elevación del ST esta pendiente de los resultados de distintos ensayos sobre terapia antiplaquetaria combinada.