Año X, N° 157, Agosto 2009
Introducción:
De acuerdo los resultados de este ensayo, si se realizara tratamiento precoz con
clopidogrel en solamente 1 millón de los 10 millones de pacientes que sufren un
infarto agudo de miocardio en todo el mundo cada año, se podrían prevenir
aproximadamente 5.000 muertes y 5.000 reinfartos y accidentes cerebrovasculares
no fatales por año.
Se registran mundialmente aproximadamente 10 millones de ataques cardíacos y la
incidencia del infarto agudo de miocardio (IAM) ha aumentado en muchos países
subdesarrollados. Aún con los considerables avances en el tratamiento emergente
del IAM, el riesgo de morbimortalidad temprana persiste, especialmente en
poblaciones con recursos sanitarios limitados. Por lo tanto, un tratamiento
simple y confiable para el IAM podría tener una importante repercusión a nivel
mundial aunque los beneficios fueran moderados. La activación y la agregación
plaquetaria, mediadas por el tromboxano o el ADP, juegan un papel preponderante
en el inicio y la propagación de la trombosis coronaria y aumentan durante el
IAM, especialmente tras el tratamiento fibrinolítico. Se ha demostrado que la
administración precoz de aspirina luego del IAM reduce un 25% la mortalidad a 30
días y el riesgo de reinfarto no fatal y accidente cerebrovascular (ACV) a la
mitad. Pero la agregación plaquetaria es inhibida sólo parcialmente por la
aspirina, que actúa principalmente bloqueando la agregación mediada por el
tromboxano. El clopidogrel (y su precursor, la ticlopidina) actúa principalmente
inhibiendo la agregación mediada por el ADP y se ha demostrado su eficacia en la
prevención de acontecimientos isquémicos.
Métodos:
Con el objeto de evaluar la combinación terapéutica de aspirina y clopidogrel,
los autores realizaron el estudio COMMIT (Clopidogrel y Metoprolol en el infarto
del miocardio - [CCS-2]), ensayo aleatorizado y controlado con placebo sobre el
tratamiento de emergencia de pacientes con sospecha de IAM. El diseño factorial
2 x 2 del ensayo permitió determinar independientemente la eficacia y la
seguridad de la adición de clopidogrel a la aspirina por vía oral y al
metoprolol por vía intravenosa. Desde agosto de 1999 hasta febrero de 2005 se
reclutaron 45.852 pacientes que presentaron elevación del segmento ST, bloqueo
de rama izquierda o infradesnivel del segmento ST dentro de las 24 hs del inicio
de los síntomas de IAM.
El tratamiento consistió en 2 comprimidos de 162 mg de aspirina diarios más 2
comprimidos de 75 mg de clopidogrel o placebo, además de metoprolol o placebo
por vía intravenosa tres veces al día durante cuatro semanas. El manejo de los
pacientes quedó completamente a cargo sus respectivos médicos tratantes, que
únicamente debían evitar el uso de otros antiplaquetarios o betabloqueantes
distintos de los estudiados (excepto que existiera indicación válida para ello).
Los puntos finales primarios para determinar la eficacia del clopidogrel fueron
el compuesto por muerte, reinfarto o ACV, y la muerte por cualquier causa
durante el período de tratamiento. El ACV fue categorizado según el tipo
probable (probablemente hemorrágico, isquémico o desconocido) y la discapacidad
residual (ninguna, leve, moderada o grave). Del total, 22.891 pacientes fueron
asignados a placebo y 22.961 a clopidogrel. El gran tamaño de la muestra aseguró
un buen equilibrio entre ambos grupos de tratamiento. La edad promedio de los
participantes fue de 61 años, con 11.934 pacientes (26%) mayores de 70 años y
12.759 pacientes de sexo femenino (28%). El tiempo promedio desde el inicio de
los síntomas fue de 10 hs. El ECG de ingreso demostró elevación del segmento ST
en 39.755 pacientes (87%) y bloqueo de rama en 2.928 (6%). Se registró IAM
anterior en 3.818 pacientes (8%) e hipertensión en 19.838 (43%). Previo a la
presente admisión, 8.444 pacientes (18%) habían utilizado aspirina. En 22.794
enfermos (50%) se realizó tratamiento fibrinolítico (urokinasa) antes de la
asignación aleatoria. Durante la internación, 4.585 pacientes (10%) recibieron
tratamiento antiplaquetario ajeno al estudio y 34.179 (75%) recibieron
tratamiento anticoagulante (heparina).
Resultados:
Los resultados demostraron una significativa disminución de ambos puntos finales
primarios para el grupo asignado a clopidogrel durante el período del estudio.
En el resultado primario compuesto por muerte, reinfarto o ACV, 2.121 pacientes
asignados a clopidogrel (9,2%) presentaron al menos uno de dichos
acontecimientos, versus 2.310 (10,1%) entre los asignados a placebo, un 9%
altamente significativo (IC del 95% 3–14; p = 0,002). En el resultado primario
de muerte por cualquier causa, se observaron 1.726 acontecimientos (7,5%) para
el grupo de clopidogrel versus 1.845 (8,1%) para el grupo placebo, una
disminución significativa de 7% (IC del 95% 1–13; p = 0,03). Por otra parte, no
se observó un aumento significativo del riesgo de sangrado asociado con el uso
de clopidogrel durante el período del ensayo (134 [0,58%] con clopidogrel versus
125 [0,55%] con placebo; p = 0,59). Tampoco se observó mayor cantidad relativa
de hemorragias en los 22.794 pacientes que habían recibido tratamiento
fibrinolítico previo a la randomización (74 [0,65%] versus 72 [0,63%]; p =
0,88). Sin embargo, el clopidogrel se asoció con un pequeño aunque significativo
aumento (4,7%) de hemorragias menores (sangrado dental o equimosis cutáneas).
Conclusiones:
Tal como la aspirina, el uso de clopidogrel en el IAM no requiere una
supervisión cuidadosa y, dada la corta duración del tratamiento y su relativa
economía, podría ser utilizado ampliamente no sólo en los países desarrollados
sino también en muchas poblaciones con recursos más limitados. Aunque la ventaja
absoluta de agregar algunas semanas de clopidogrel al tratamiento con aspirina
(y a otros tratamientos estándar) es solamente moderada, presenta ventajas
definidas y bajo riesgo. De tal forma, el clopidogrel debe ser considerado en
casi todos los pacientes que ingresan con sospecha de IAM, independientemente de
su edad, sexo o de la utilización de otros tratamientos.