Año XI, N° 166, Mayo 2010
Introducción
El empleo de una terapia antiplaquetaria con 2 drogas se ha transformado en el
elemento central del tratamiento en todos los pacientes en los que se implantan
endoprótesis coronarias (stent). Si bien inicialmente se recurría al uso de
aspirina más ticlopidina, el potencial riesgo de efectos adversos gravísimos
sobre la médula ósea llevó a considerar una alternativa para el último de los
agentes. Se adoptó como reemplazo al clopidrogel, que asociado con aspirina
mostraba efectos anticoagulantes semejantes a la asociación inicial pero sin los
potenciales riesgos hematológicos de la ticlopidina.
No obstante, existen dudas acerca de las dosis más convenientes de clopidrogel,
de modo de obtener resultados eficaces con el mínimo riesgo de efectos
colaterales.
Material y métodos
Se llevó a cabo un metaanálisis, con valoración de la validez interna, la
homogeneidad y los análisis de subgrupos. Se añadieron técnicas de
meta-regresión, de modo de comprobar las interacciones clínicamente
significativas entre las diversas intervenciones y las variables moderadoras.
Se realizó la comparación entre ticlopidina y clopidrogel en pacientes con
endoprótesis coronaria, focalizándose en los sucesos en función de la carga
inicial de clopidrogel y en el papel de la administración de esta dosis de carga
inicial. Para ello se recurrió a la búsqueda de los trabajos publicados hasta
agosto de 2006 que incluyeran el impacto de los esquemas con carga de
clopidrogel o sin dicha carga.
Resultados
Se tuvieron en cuenta 7 estudios, que incluyeron un total de 3.382 pacientes,
con un seguimiento promedio de 7 meses. De esos 7 estudios, 5 de clopidrogel y
de ticlopidina habían incluido una dosis de carga inicial, y 1 empleó
clopidrogel y dosis de carga inicial.
El análisis global (con p para heterogeneidad = 0,02) mostró resultados
semejantes con ticlopidina y con clopidrogel (OR 0,90; 95% CI 0.44-1,84, P =
0,77).
Cuando el análisis se refirió a estudios con clopidrogel con carga inicial, el
tratamiento resultó significativamente mejor que el de ticlopidina (OR 0,60; 95%
CI 0.36-0,99, P = 0,05). La neta superioridad observada con el clopidrogel, en
relación con la ticlopidina, se confirmó formalmente al aplicar las técnicas de
meta-regresión (h = 0,64, p = 0,012).
Discusión
Precisar con exactitud cual es la mejor alternativa antiplaquetaria adquiere
particular importancia en la actualidad, con el auge de los implantes de
endoprótesis liberadores de drogas, que pueden generar una potencial trombosis
aguda de la prótesis vascular, y donde se ha impuesto el tratamiento combinado a
largo plazo con aspirina y una tienopiridina.
A pesar de que la mayoría de las evidencias señalan al clopidrogel como fármaco
de elección frente a la ticlopidina, subsistían algunos interrogantes acerca de
la conveniencia y los resultados de emplear una dosis de carga inicial en los
procedimientos de colocación de las endoprótesis coronarias. El empleo de una
dosis de carga de clopidrogel de 300 mg, como los autores de la revisión
emplearon en una investigación anterior, puede asegurar una actividad
antiplaquetaria oportuna, teniendo en cuenta que la ticlopidina demora horas o
días en alcanzar una acción eficaz.
Numerosos estudios intentaron identificar cuál sería la dosis de carga más
apropiada (900 mg vs 600 mg) o comparar el clopidrogel en dosis de 600 mg con el
mismo agente asociado con inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa, tanto en
pacientes clínicamente estables como en inestables.
La colocación de endoprótesis coronaria, que en el pasado se vio limitada por la
incidencia de trombosis subaguda e infarto de miocardio, hoy ha mejorado con el
empleo de una terapia antiplaquetaria oral de 2 fármacos. En este contexto el
clopidrogel mostró ventajas, particularmente de seguridad, por sobre la
ticlopidina.
Aunque la dosis exacta de clopidrogel aun no se ha establecido, la mayoría de la
información sugiere una dosis de carga de 300 mg, 600 mg e incluso 900 mg, para
ejercer efectos antiplaquetarios oportunos, cuando se administra tan precozmente
como sea posible antes del procedimiento de colocación del stent. El agregado de
inhibidores de la glucoproteina IIb/IIIa agrega un beneficio adicional, sobre
todo en pacientes con lesiones o situaciones clínicas en los que la carga de
clopidrogel no puede ser administrada con la precocidad necesaria; otras
alternativas terapéuticas incluyen el empleo a largo plazo de 150 mg/día de
clopidrogel, junto con aspirina.
Conclusión
Este estudio de meta-regresión demostró que el tratamiento con clopidrogel en
pacientes sometidos a la colocación de una endoprótesis coronaria, con una
mediana de dosis de carga de 150 mg, se asocia con menor riesgo de muerte o de
infarto de miocardio, en comparación con las cifras observadas con el uso de
ticlopidina.