Año IX, N° 141, Abril 2008
Introducción
La necesidad de utilizar tratamientos más rentables en estos pacientes con
insuficiencia cardíaca, población costosa y de alto riesgo, beneficiaría
enormemente a una región donde la carencia de recursos es la regla.
Durante las 2 últimas décadas, importantes avances en el manejo de los
trastornos cardiovasculares en los Estados Unidos y en Argentina han logrado una
considerable disminución de la mortalidad por enfermedad de la arteria coronaria
(EAC). No obstante, la frecuencia de la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) ha
aumentado en los Estados Unidos, estimándose que existen 1.000.000 de casos de
insuficiencia cardíaca aguda (ICA) en dicho país. Durante los últimos 15 años,
diversos estudios han logrado significativos progresos en los esquemas
terapéuticos de la ICC. Sin embargo, existe exigua evidencia intrahospitalaria
sobre la ICA y escasas pautas terapéuticas disponibles. Ciertos estudios
recientes han considerado que la mayor incidencia de ICC en los países
latinoamericanos obedece al aumento de factores de riesgo tales como diabetes,
hipertensión, obesidad y al envejecimiento de la población.
Estudio
Dados los limitados datos referentes a la ICA en Latinoamérica, y con el objeto
de describir el perfil clínico, el uso de recursos y la evolución
intrahospitalaria de pacientes con ICA mediante el análisis de diversos
relevamientos realizados en Argentina, los autores estudiaron los datos sobre
ICA obtenidos en cinco relevamientos (ENUC 1993, CONAREC 1999, IC-SAC 2002, IC-SAC
2004 y CONAREC 2004 ) desde 1992 a 2004.
Se estudiaron 2.974 registros. Se observó que la edad promedio de los pacientes
fue de 65 a 70 años, con mayor proporción de pacientes añosos en los estudios de
2004. Aproximadamente 40% de los pacientes fueron de sexo femenino. Tres de los
5 relevamientos recogieron datos socioeconómicos. Según el CONAREC-1999,
solamente un tercio poseía educación secundaria o universitaria; el 21,5%
trabajaba y > 60% tenía cobertura médica.
El IC-SAC demostró que un cuarto de la población carecía de seguro médico y
solamente 12% tenía empleo. Veintiuno a 26% de los pacientes eran diabéticos. Se
registró infarto de miocardio anterior en aproximadamente la cuarta parte y 21 a
34% presentaron fibrilación auricular. Aproximadamente la mitad de los pacientes
tenía antecedentes de internación por ICC. La principal causa etiológica de la
ICC fue la EAC (27,4 a 38,4%). Se diagnosticó enfermedad hipertensiva en > 20%
de los pacientes. La prevalencia del Chagas fue constantemente baja. Una de las
mayores diferencias entre los relevamientos fue el perfil clínico de admisión.
Aunque la mayoría de los pacientes presentó evidencia de sobrecarga líquida, los
pacientes del ENUC mostraron mayor predominio de edema pulmonar agudo, shock e
hipoperfusión periférica.
La escasa adherencia a la medicación y los trastornos alimentarios explicaron el
empeoramiento de la ICC en una elevada proporción de pacientes. Entre 2002 y
2004 se registró una tendencia a un mayor empleo de inhibidores de la enzima
convertidora de angotensina (del 30 al 53%) antes de la admisión y del 48 al 70%
al momento del alta de internación. El uso de _-bloqueantes aumentó desde 4,2 a
33,2% durante la admisión y desde el 2,5 a 42,4% antes del alta (todo p<
0,0001). El _-bloqueante indicado más frecuentemente fue atenolol (13,5%) en el
IC-SAC-2004 y carvedilol (29%) en el CONAREC-2004. No se utilizó espironolactona
antes de 2002 pero su indicación aumentó desde entonces. El único relevamiento
en que todos los pacientes fueron internados en Cuidados Intensivos fue el ENUC.
La internación promedio fue de 9,3 días en el IC-SAC-2002 y de 7 días en el IC-SAC-2004.
En el primer estudio, sólo 37% de los pacientes fueron sometidos a
ecocardiograma.
En años posteriores se evaluó la función ventricular izquierda en 65,3 a 85% de
los pacientes. Menos de un tercio de los ecocardiogramas demostró función
sistólica conservada o levemente deprimida. Las tasas de mortalidad
intrahospitalaria, del primer al quinto registro fueron 12,1%, 4,6%, 10,5%,
8,9%, y 4,7% (tendencia p = 0,006). Sin embargo, se registraron 98 (7,7%)
muertes entre 1.272 pacientes antes de 2002, en comparación con 129 (7,6%) entre
1.702 desde 2002 (p = 0,9). El análisis de los 5 relevamientos argentinos
demostró una baja tasa de EAC y tasas de mortalidad levemente superiores a los
estudios europeos y americanos, con un predominio inferior al previsto de
cardiopatía chagásica. Aunque se observó un uso creciente de las drogas
recomendadas durante la década, la mortalidad promedio no varió. Las edades
promedio de los relevamientos argentinos fueron levemente superiores a las de
los estudios europeos aunque este hecho se puede interpretar como una tendencia
relacionada a la selección de sitios y también como un sesgo en la internación,
dado que los pacientes más jóvenes pudieron haber sido referidos a centros
secundarios o terciarios con mejor tecnología. Además, diversos estudios han
informado que la población tratada por los cardiólogos es más joven que la
manejada por los clínicos. Se diagnosticó EAC como causa etiológica de la ICC en
< 40% de los pacientes. Esta tasa es inferior al 60 o 70% informados en otros
estudios. Esta diferencia (o subestimación) puede relacionarse al hecho de que
los registros fueron consecutivos y no selectivos y con la escasa búsqueda de
EAC, según lo demuestra el bajo empleo de la angiografía o los estudios
funcionales.
Contra lo previsto, se observó un predominio asombrosamente bajo de enfermedad
de Chagas. Esta divergencia puede obedecer al subregistro, a la falta de
búsqueda rutinaria y al hecho que la mayoría de los pacientes fueron reclutados
en zonas no endémicas. La proporción de muertes antes y después de 2002 fue
similar. Los datos mundiales de mortalidad durante la internación muestran una
reducción en la tendencia del 52,8% entre 1991 y 1997. Esto puede relacionarse
al mayor riesgo-paciente existente dentro de los sistemas de salud
latinoamericanos. El aumento de la incidencia de la insuficiencia cardíaca
crónica en la Argentina, con sus particulares características y esquemas
terapéuticos, proporciona un buen ejemplo de la situación actual en
Latinoamérica, que debe considerarse a la hora de extrapolar datos de ensayos
clínicos extranjeros.