Año VIII, N° 129, Abril 2007
Introducción:
El sildenafil se utiliza raramente en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC),
pese al alto predominio de disfunción eréctil en esa población y a que, en
teoría, aumenta la disponibilidad de óxido nítrico, y disminuye la rigidez
aórtica y la reflexión de onda mejorando la carga y el funcionamiento del VI.
Los autores realizaron un estudio a fin de investigar el efecto máximo del
sildenafil sobre la función ventricular y los principales componentes de la
poscarga (resistencia periférica, rigidez de los grandes vasos y reflexión de
onda) en pacientes con insuficiencia cardíaca provocada por disfunción
sistólica.
Materiales y métodos:
El estudio aleatorio, doble ciego, cruzado y controlado con placebo, comprendió
a 20 pacientes (con edades entre 48 y 88 años), con IC clase NYHA II (n = 5) o
III (n = 15) y con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (VI) < 35%, 14
de los cuales presentaban enfermedad coronaria demostrada por cateterismo y 6
cardiomiopatía idiopática.
Cada sujeto fue estudiado en 2 sesiones separadas por un intervalo de 6 días y
tras un desayuno o cena (en diabéticos) livianos en ambas ocasiones. Se
administró por vía oral sildenafil 50 mg o placebo luego de determinar los
parámetros basales.
Las determinaciones se repitieron cada 30 minutos durante 3 horas. Se solicitó a
los pacientes abstenerse de cafeína, tabaco y alcohol. Se suspendieron los
nitratos, los beta-bloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, los bloqueantes del receptor de angiotensina, los bloqueantes del
canal de calcio y los diuréticos durante 12 horas.
En todos los pacientes se realizó ecocardiograma Doppler para determinar el
volumen cardíaco al inicio de la prueba que se repitió a los 60 y 180 minutos.
El volumen sistólico se determinó como el producto entre la integral
velocidad–tiempo del área aórtica (foco apical) y la sección cruzada aórtica. La
reflexión hemodinámica de la onda fue registrada mediante tonometría de la
asteria radial e interpolada a onda de presión aórtica mediante un sistema
SphygmoCor.
Luego, el índice de aumento (IAx) se dividió por la presión del pulso,
representando la reflexión de la onda. La resistencia sistémica total se calculó
como presión promedio/ (frecuencia cardíaca [FC] x volumen cardíaco). La
velocidad del pulso (VP) es un índice clásico de rigidez arterial. La VP se
derivó determinando el tiempo y la distancia de viaje del pulso entre 2 sitios
de registro mediante un dispositivo automático Complior. La VP del segmento
aórtico, computado entre la arteria carótida y femoral (VP-aórtica) mide la
rigidez arterial central. La VP entre la arteria femoral y pedia (VP-pierna)
representa la rigidez de las arterias musculares del miembro inferior. Para
calcular la VP-aórtica, se restó la distancia entre el hueco supraesternal y el
sitio de registro carotídeo de la distancia total, a fin de compensar el pulso
que viaja en dirección opuesta. La reproducibilidad, determinada por el
coeficiente de variación (intraobservador e intersesión) fue de 4,3% para IAx,
1,9% para la VP-aórtica, 2,0% para la VP-pierna y 3,4% para el índice cardíaco.
Se compararon las determinaciones basales entre el sildenafil y el placebo
mediante test t de Student. Se utilizó un análisis de varianza entre
determinaciones repetidas para detectar los cambios estadísticamente
significativos durante cada sesión.
Resultados:
Los resultados demostraron que el sildenafil fue bien tolerado por todos los
pacientes, sin efectos secundarios excepto ocasional cefalea leve que
desaparecía al humedecer el rostro. No hubo diferencias basales entre el
sildenafil y el placebo en ninguna sesión. La respuesta, definida como el efecto
neto del sildenafil menos el efecto del placebo, representa el verdadero efecto
del tratamiento activo. Con el sildenafil, la FC disminuyó (4,1 ppm; p < 0,0001)
y se mantuvo sin cambios con el placebo. Pese a la disminución de la FC, el
índice de respuesta cardíaca aumentó significativamente con el sildenafil a los
60 (0,35 L/min/m2) y 180 minutos (0,38 L/min/m2) (p< 0,0001 para ambos). La
presión sistólica aórtica y la respuesta de la presión del pulso aórtico fue de
–13,9 y –4,8 mmHg, respectivamente (p< 0,0001 y p = 0,0002, respectivamente). La
respuesta de aumento de presión, manifestación de la reflexión de la onda, fue
de –2,9 mmHg (p< 0,0001). La respuesta del IAx absoluto fue –3,6% (p< 0,0001).
La respuesta de la VP-aórtica, disminuyó 0,89 m/s (p< 0,0001). La respuesta en
la VP-pierna fue mayor que en la VP- aórtica (-1,14 m/s, p< 0,0001). Incluso
luego de ajustar para la presión arterial promedio y la FC, la diferencia entre
ambas sesiones continuó siendo estadísticamente significativa en la VP-aórtica y
la VP-pierna (p< 0,0001 para ambas). La alta resistencia sistémica total
observada en estos pacientes se normalizó con el sildenafil a 1,378±301
dinasxsegxcm-5.
Conclusiones:
El estudio demostró que el sildenafil mejora la función cardíaca aguda en
pacientes con fallo sistólico. El comité de expertos de Asociación Americana del
Corazón restringe actualmente el uso del sildenafil en pacientes con
enfermedades debilitantes. Sin embargo, estos resultados, como otros, indican
que el sildenafil es un tratamiento eficaz y seguro para la disfunción eréctil
en pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada. Además, los hallazgos
son comparables a los observados con verapamilo sobre la poscarga y la
insuficiencia del VI y proporcionan una explicación para el aumento de la
capacidad de ejercicio con sildenafil observada en pacientes con insuficiencia
cardíaca.