Año XI, N° 163, Febrero 2010
El agregado de carvedilol al tratamiento básico con enalapril
y espironolactona en pacientes con miocardiopatía crónica chagásica mejora la
función cardíaca y el cuadro clínico en general.
Introducción
La miocardiopatía chagásica crónica (MCC) es una importante causa de
insuficiencia cardíaca y muerte súbita en toda Latinoamérica. Se estima que de
los 13 millones de infectados por Trypanosoma cruzi a lo largo del mundo, 30%
presenta manifestaciones de MCC y 15% desarrollan insuficiencia ventricular
izquierda.
La miocardiopatía chagásica difiere del resto de las cardiopatías, por diversas
características distintivas. Entre ellas, se mencionan la denervación cardíaca
precoz, la presencia de arritmias ventriculares frecuentes y distintas formas y
grados de trastornos de la conducción, entre los que se incluyen la bradicardia
sinusal, el bloqueo aurículoventricular completo y el bloqueo de rama derecha.
Desde el punto de vista anatomopatológico, resultan notorias la hipertrofia, la
dilatación y la fibrosis grave, con la aparición, en el 20% al 40% de los casos,
de aneurisma ventricular apical. Como consecuencia se observa elevada incidencia
de muerte súbita, insuficiencia cardíaca y remodelado ventricular. Dado que
tiene características distintivas, las respuestas a los tratamientos médicos
podrían diferenciarse de las observadas en la insuficiencia cardíaca de otros
orígenes.
Pacientes y métodos
Se llevó a cabo un estudio aleatorizado, controlado con placebo, a doble ciego
sobre 42 pacientes infectados por Trypanosoma cruzi y MCC.
Todos los participantes recibieron enalapril (hasta 20 mg 2 veces al día, como
dosis máxima) y espironolactona, a razón de 25 mg por día. Luego se los
aleatorizó a recibir placebo o carvedilol, hasta una dosis máxima de 25 mg 2
veces al día.
Los objetivos principales a determinar fueron los cambios en la fracción de
eyección ventricular izquierda (LVEF) luego de la inhibición del sistema
renina-angiotensina y después del agregado de carvedilol. Como metas secundarias
a establecer, se fijaron los cambios en otros parámetros ecocardiográficos, la
puntuación de Framingham, la clase según la New York Heart Association, los
índices radiográficos, los niveles plasmáticos de péptido natriurético y
quimiocinas, y la calidad de vida, medida por el formulario breve de 36 ítems de
la Encuesta de Salud. También se tuvieron en cuenta objetivos de seguridad de la
asociación.
Resultados
La optimización de la terapia inhibitoria del sistema renina-angiotensina no
sólo fue segura y bien tolerada desde el punto de vista hemodinámico, sino que
mostró mejorías en la puntuación de Framingham (p= 0,001), y en la calidad de
vida. Desde el punto de vista de las determinaciones físicas y bioquímicas, se
establecieron reducciones en el índice cardiotorácico (p=0,002), en los niveles
de péptido cerebral natriurético (p= 0,032), y en el de RANTES (regulado en
activación, expresado y secretado por linfocitos T normales) (p=0,001). La LVEF
aumentó en un 2,3% (p= 0,25), y en aquellos pacientes cuyas cifras iniciales
eran de V45%, se produjo un aumento del 2,8% (p= 0,017).
El tratamiento con carvedilol se asoció con una tendencia hacia el aumento en la
LVEF, con una diferencia entre grupos correspondiente al 2,3% (p= 0,094). La
adición de carvedilol en este grupo, resaltan los autores, también fue segura y
bien tolerada desde el punto de vista hemodinámico y no se asoció con
bradicardia sintomática.
Discusión
La optimización y ajustes en la terapia de inhibición del sistema
renina-angiotensina mostró respuestas semejantes a las observadas en sujetos con
miocardiopatías o insuficiencia cardíaca de distinto origen. Si bien se registró
un descenso de las cifras de presión arterial, este fue bien tolerado y no se
acompañó de alteraciones en la función renal ni en el metabolismo de
electrolitos. Estas circunstancias se suman a los beneficios observados en
términos de calidad de vida.
Al agregar el carvedilol, la frecuencia cardíaca se redujo aunque de manera no
significativa. Si bien no se registraron cambios en los parámetros clínicos y de
calidad de vida, su utilización fue segura en esta población. Los investigadores
consideran que la ausencia de incrementos significativos en la LVEF luego del
agregado de carvedilol puede haber obedecido a que los pacientes estaban siendo
óptimamente tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina y que el
estudio pudo haber tenido un poder insuficiente, como lo demuestra la tendencia
al aumento de la LVEF.
En el caso del RANTES, se observó que el tratamiento con inhibidores del sistema
renina-angiotensina (que reduce la inducción de este parámetro) puede explicar
los beneficios de esta opción terapéutica en la MCC, al impedir la inducción de
quimiocinas.
Conclusiones
El uso de una terapia optimizada para la inhibición del sistema
renina-angiotensina, expresado por el ajuste de dosis de enalapril asociado con
espironolactona, se tradujo en un amplio espectro de mejoras en la función y el
estado clínico general de pacientes con MCC. Por otra parte, el agregado de
carvedilol resultó hemodinámicamente bien tolerado.
Se destaca la conveniencia de llevar a cabo estudios más amplios que permitan
demostrar los efectos sobre las tasas de internación y de mortalidad en este
tipo de patología, como respuesta al tratamiento combinado de estos agentes
terapéuticos.