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Ensayo clínico controlado de la vacuna contra el virus del Papiloma Humano
tipo 16
Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al.
The New England Journal of Medicine 2002;347(21):1645-1651.
El cáncer de cuello uterino es el tercer cáncer más frecuente en todo el mundo, responsable de unas 190.000 muertes anuales; la mayoría de ellas se producen en mujeres en países en vías de desarrollo. En los Estados Unidos, donde la detección de lesiones precancerosas con la citología de Papanicolaou es sistemática, la incidencia de cáncer de cuello uterino sigue siendo todavía bastante elevada, de unos 13.000 casos anuales, con más de 4.000 muertes cada año.
La infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH) es el principal factor de riesgo de desarrollo de cáncer de cuello uterino. Aunque se conocen más de 30 subtipos de VPH que infectan los genitales humanos, el tipo 16 (VPH-16) es el más frecuentemente asociado a cáncer de cuello uterino. El VPH-16 está presente en el 50% de los cánceres de cuello uterino y en las neoplasias intraepiteliales cervicales de alto grado, así como en el 25% de las neoplasias de bajo grado.
Asumiendo que la prevención de la infección por VPH-16 podría reducir sustancialmente la incidencia de cáncer de cuello uterino, Koutsky y colaboradores emprendieron un estudio aleatorizado, controlado con placebo, para determinar la eficacia de una nueva vacuna contra VPH-16. La vacuna está compuesta de partículas L1 análogas a virus altamente purificadas de la cápside del VPH-16.
A lo largo de un período de un año, se incluyeron 2.392 mujeres de edades comprendidas entre los 16 y los 23 años, asignándolas aleatoriamente a recibir vacuna o placebo. La vacuna consistía en 40 mcg de partículas L1 análogas a virus de VPH-16 formuladas en un adyuvante de 225 mcg de aluminio. La inyección de placebo consistió en 225 mcg de adyuvante de aluminio exclusivamente. Ambos tratamientos fueron administrados en inyecciones intramusculares los días 0, a los 2 meses y a los 6 meses.
El criterio fundamental de valoración de eficacia del estudio fue la reducción de la infección persistente por VPH-16. Se definió como infección persistente la detección de ADN de VPH-16 en dos o más consultas consecutivas separadas cuatro meses. Las mujeres con neoplasias de cuello uterino o cáncer de cuello uterino se clasificaron también como portadoras de infección persistente. Se excluyeron del análisis primario un total de 859 mujeres por diversas razones, siendo la más frecuente la seropositividad para VPH-16 al comienzo de la detección de ADN de VPH-16 por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) entre el día 0 y el mes 7 (510 pacientes). También fueron excluidas otras 359 mujeres que abandonaron el estudio antes del séptimo mes.
Entre las 1.533 mujeres incluidas en el análisis primario, la eficacia de la vacuna en la prevención de la infección persistente por VPH-16 fue del 100%. Se produjeron 41 casos de infección persistente por VPH-16 en el grupo de placebo (una incidencia de 3,8% por 100 mujeres-años) frente a 0 casos en el grupo de mujeres vacunadas. De los 41 casos de infección persistente, nueve de ellos fueron neoplasias intraepiteliales cervicales de grado 1 o 2 relacionadas con VPH-16. Merece la pena señalar que también se detectaron 44 casos de neoplasias intraepiteliales (22 entre las receptoras de placebo y 22 en la rama de la vacuna) no relacionadas con VPH-16.
Cuando se incluyeron en el análisis las mujeres con violaciones generales del protocolo, la eficacia de la vacuna en la prevención de la infección persistente seguía siendo del 100%. Además, la eficacia de la vacuna en la prevención de infección transitoria por el VPH-16, definida como al menos un test positivo para ADN de VPH-16 después del mes 7, fue del 91%.
La incidencia de efectos adversos fue similar en los dos grupos, siendo la queja más frecuente el dolor en el lugar de inyección.
Aunque este estudio no fue diseñado para determinar si la vacuna del VPH-16 previene el cáncer de cuello uterino, se puede considerar apropiado el empleo de la infección persistente por VPH-16 como marcador sustitutivo, dada la prevalencia de esta infección en los casos de cáncer de cuello uterino. Sin embargo, una vacuna que también tuviera como diana otros tipos de VPH sería más valiosa para prevenir casos de cáncer de cuello uterino. En un editorial acompañante, el Dr. Christopher Crum del Brigham and Women's Hospital de Boston [1], sugirió que una vacuna que cubriera los cinco tipos de VPH más frecuentemente asociados al cáncer de cuello uterino (tipos 16, 18, 31, 33 y 35) podría obtener una reducción del riesgo de cáncer de cuello uterino del 85%, y un declive sustancial en el número de citologías de Papanicolaou anormales atribuibles a VPH.
Un interrogante que sigue sin contestar es la duración de la protección que ofrece la vacuna. En la actualidad están en marcha varios ensayos clínicos que evalúan diversas vacunas multivalentes contra VPH.
Referencia
Crum CP. The beginning of the end for cervical cancer? N Engl J Med. 2002;347:1703-1705.
