Año VI, N° 112, Noviembre 2005
Aunque a corto plazo ambas drogas son
igualmente eficaces, durante el tratamiento prolongado, la fluticasona mejora
más los síntomas de la enfermedad, especialmente en el subgrupo de pacientes con
mayor compromiso funcional respiratorio
Introducción
El asma leve persistente –según las definiciones del Global Initiative for
Asthma– es la enfermedad con volumen espiratorio forzado en el primer segundo
(VEF1) normal o con índice de flujo espiratorio máximo igual o superior al 80%
del valor esperado con una variabilidad del 20% al 30%; síntomas persistentes
pero no diarios y manifestaciones nocturnas menos de dos noches por semana.
Estas guías y otras similares recomiendan que estos enfermos sean tratados con
terapia preventiva pero pocas investigaciones compararon el efecto de distintas
opciones terapéuticas. El Mild Asthma Montelukast versus Inhaled Corticosteroid
(MIAMI) se diseñó para comparar los efectos del antagonista del receptor de
leucotrienos, montelukast y del corticoide inhalado, propionato de fluticasona,
en pacientes con asma leve persistente en un estudio ciego de 12 semanas
seguidas de otras 36 semanas de terapia abierta.
Métodos
En cada uno de los 39 centros de participación se reclutaron pacientes de 15 a
85 años con parámetros (síntomas y utilización de albuterol) compatibles con el
diagnóstico de asma leve persistente durante 4 meses como mínimo. Los enfermos
debían tener indicios de reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea o de
hiperreactividad bronquial documentada por un incremento de por lo menos un 12%
en el VEF1 o del pico de flujo espiratorio luego de la inhalación de albuterol o
una prueba positiva de metacolina o con el ejercicio; sólo debían estar tratados
con albuterol a demanda y tenían que presentar un VEF1 de 80% o más durante la
fase de lavado. Sólo debían referir síntomas y utilización de albuterol entre 2
y 6 días por semana, durante los 15 días previos a la aleatorización.
Durante las 12 semanas de estudio a doble ciego los participantes fueron
asignados a tratamiento con montelukast en dosis de 10 mg por día o fluticasona,
2 disparos de 44 mg dos veces por día con espaciador. En las 36 semanas de
terapia abierta, el 10% de los pacientes cambió de tratamiento.
Los sujetos completaron un cuestionario de asma y alergia (Asthma Symptom
Questionnaire) que permitió conocer la frecuencia de los síntomas y la cantidad
de días libres de manifestaciones y de medicación de rescate. También
completaron el cuestionario de calidad de vida específico para asma. En todos se
realizaron pruebas in vitro para determinar la sensibilización alergénica y se
efectuó recuento de eosinófilos.
Resultados
La muestra final de análisis estuvo integrada por 189 pacientes tratados con
montelukast y 191 asignados a fluticasona. En su mayoría fueron jóvenes,
atópicos, de raza blanca y de sexo femenino. Las características basales
estuvieron bien equilibradas en ambos grupos de tratamiento. El 92% completó la
fase a doble ciego y el 83% finalizó la investigación.
El porcentaje promedio de días sin necesidad de medicación de rescate durante
las primeras 12 semanas fue del 74,9% en enfermos tratados con fluticasona y del
73,1% en los tratados con montelukast, con una diferencia de 1,8% de días o 0,5
días por mes, no significativa entre ambos grupos. Sin embargo, los pacientes
que recibieron el corticoide inhalado presentaron un aumento leve pero
sustancial del VEF1 en comparación con los valores basales; en el grupo asignado
a montelukast no se observaron modificaciones de la función pulmonar. El flujo
espiratorio máximo matutino se incrementó en ambos grupos pero las diferencias
no fueron significativas; lo mismo ocurrió en relación con el uso de albuterol o
el recuento de eosinófilos. Ningún enfermo debió ser internado. Todos los
pacientes refirieron mejoría sintomática pero fluticasona se asoció con un
descenso significativo en la frecuencia de síntomas nocturnos. La adhesión fue
buena en ambos grupos.
En la fase abierta de la investigación, el porcentaje promedio de días sin
necesidad de medicación de rescate fue del 77,3% en el grupo de fluticasona y
del 71,1% entre los pacientes que recibieron montelukast con una diferencia de
6,2% de días o de 1,9 días por mes: montelukast no fue equivalente a fluticasona
en relación con esta variable de evolución. La persistencia del efecto se
analizó en la muestra de pacientes que siguieron con la misma terapia durante
las 48 semanas de estudio. Este análisis nuevamente favoreció a fluticasona en
comparación con montelukast, la diferencia se hizo notoria a las 16 semanas y se
mantuvo durante el resto de la investigación. Asimismo, el corticoide indujo
elevaciones pequeñas pero importantes del VEF1, respecto de los valores basales.
Los síntomas referidos por el enfermo mejoraron en ambos grupos aunque más en
aquellos tratados con fluticasona.
Los análisis post hoc según parámetros basales mostraron que el beneficio
superior de fluticasona fue más notorio en los enfermos con VEF1 más bajo
inicialmente (en el cuartilo más bajo: igual o inferior a 86% del valor
esperado) quienes tuvieron más días libres de medicación de rescate cuando
recibieron fluticasona. Los resultados en los enfermos con VEF1 en los otros
tres cuartilos (por encima del 86%) fueron comparables en ambos grupos.
Discusión
Los estudios epidemiológicos estimaron una prevalencia de asma leve persistente
del 20% al 30% en los Estados Unidos. En estos sujetos está recomendado el
tratamiento regular con corticoides por vía inhalatoria o con modificadores de
leucotrienos. El MIAMI fue una amplia investigación multicéntrica que comparó
los efectos obtenidos con estos dos tipos de terapia. El trabajo demostró que a
corto plazo ambas medicaciones son igualmente eficaces en el control de los
síntomas. Sin embargo, a largo plazo, fluticasona indujo modificaciones más
importantes en la funcionalidad respiratoria, fundamentalmente en aquellos
participantes con VEF1 basal más bajo.Agradecimientos
A los Dres. D. Tórtola y M.J. Monedero, del Grupo de Enfermedades Infecciosas de la SVMFiC, y al Dr. A. Aguilar, de la Comisión de Enfermedades Infecciosas del Hospital de la Ribera, por sus aportaciones al texto original.