Año X, N° 157, Septiembre 2009
Introducción
El tejido linfoide secundario, representado por el tejido linfoide asociado con
las mucosas (MALT [mucosal associated lymphoid tissue]) y el tejido linfoide
asociado con la mucosa gastrointestinal (GALT [gult associated lymphoid tissue]),
cumple una función muy importante; está formado por las amígdalas, adenoides, la
lengua, las placas de Peyer y el apéndice. El GALT es una de las primeras
defensas frente a microorganismos que ingresan por el tubo digestivo y antígenos
ambientales y de los alimentos, esencialmente mediante la producción de IgA. La
extirpación de ciertos órganos del MALT es muy frecuente; sin embargo, el efecto
de la eliminación de las amígdalas o del apéndice sobre la inmunidad es
discutible. En este trabajo, los autores analizaron la posible relación entre la
amigdalectomía y la apendicectomía y el sistema inmunológico.
Materiales y métodos
Los participantes se seleccionaron a partir de una base de datos de pacientes
sometidos a apendicectomía. Fueron excluidos los individuos operados en el
transcurso de los 3 meses previos. Se interrogó a los pacientes para conocer
quiénes habían sido sometidos también a amigdalectomía. La muestra total estuvo
integrada por 160 pacientes, 40 en cada grupo. El grupo 1 estuvo formado por
pacientes sometidos a ambas intervenciones (AA); el grupo 2, por sujetos con
apendicectomía (AP) y, el grupo 3, por individuos con antecedente de
amigdalectomía, mientras que el grupo 4 estuvo conformado por sujetos sin
antecedente de ninguna de las operaciones. Fueron excluidos los individuos con
infección aguda o enfermedades inflamatorias y aquellos que habían recibido
tratamiento inmunosupresor o cualquier tipo de vacuna en el año previo. Se
consideró el informe anatomopatológico de la apendicectomía y se determinó la
concentración sérica de IgG, IgM, IgA (IgA1, IgA2 e IgA secretoria) y las
subpoblaciones linfocitarias (linfocitos T CD4+, CD8+ y células natural killer).
También se efectuó hemograma y proteinograma electroforético. El estudio de las
subpoblaciones linfocitarias se efectuó con citometría de flujo con anticuerpos
monoclonales anti-CD4, CD8, CD3, CD19, CD2 y CD56. Los niveles de IgG e IgM se
conocieron con nefelometría, mientras que las distintas fracciones de IgA se
evaluaron con enzimoinmunoensayo con anticuerpos monoclonales contra la IgGA1 y
la IgGA2 (clones 2B5 y 14AS, respectivamente) y contra el componente secretorio
(clon 5D8a).
Resultados
Los 4 grupos fueron similares en términos de sexo y edad. Cada grupo abarcó 21
hombres y 19 mujeres. Todos los parámetros de laboratorio evaluados se
encontraron dentro de valores normales. Sin embargo, en el grupo AM se comprobó
un valor bajo de eosinófilos (no significativo), mientras que en el grupo de AP,
los basófilos disminuyeron significativamente en sangre; asimismo, en el grupo
AM se observaron valores bajos de células CD4+, aunque las diferencias no fueron
estadísticamente significativas. Los pacientes sometidos a alguna de las
intervenciones presentaron un recuento más bajo de basófilos y de plaquetas;
esta diferencia, debe destacarse, no se observó entre los sujetos con
antecedente de ambas intervenciones. La concentración de IgA secretoria fue
considerablemente más baja en el grupo AA respecto de los otros 3. Asimismo, los
niveles en los grupos AM y AP fueron sustancialmente inferiores a los de los
sujetos del grupo control (p < 0.0001). La reducción se mantuvo, entre los 3
meses y los 3 años, en pacientes sometidos a apendicectomía y por más de 20 años
en los que fueron amigdalectomizados.
Discusión
El 80% a 85% de las células inmunológicas se localiza en la mucosa del tracto
digestivo. Los antígenos entran en contacto con los linfocitos de las placas de
Peyer y los folículos linfoides y estimulan la proliferación de clones celulares
específicos para cada antígeno. La nueva exposición al antígeno se acompaña de
la proliferación de linfocitos T y de la transformación de linfocitos B en
células plasmáticas productoras de IgA. De esta forma, la inmunidad local
también se asocia con inmunidad sistémica. Los estudios en animales revelaron
cambios inmunológicos importantes después de la extirpación del tejido linfoide
de mucosas, en tanto que en los seres humanos sometidos a cirugía por
apendicitis destructiva se describió una disminución transitoria de las
inmunoglobulinas. Sin embargo, los valores vuelven a la normalidad entre 1 y 3
semanas posteriores a la cirugía. Los participantes de este estudio habían sido
sometidos a apendicectomía entre 3 meses y 3 años antes y a amigdalectomía unos
20 años previos. Se comprobó un descenso de la IgA en los pacientes con ambas
intervenciones; la disminución fue particularmente notoria en términos de IgA
secretoria, aunque también descendió la concentración de IgA1 e IgA2. Algunos
estudios anteriores sugirieron una relación entre este tipo de cirugías y la
enfermedad de Crohn, tal vez porque la IgA secretoria es la inmunoglobulina más
común en el sistema GALT. A diferencia de la IgG y la IgM, la IgA secretoria,
cuando se pone en contacto con un antígeno, no induce activación del sistema de
complemento, de manera tal que no hay inflamación asociada. Los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal producirían grandes cantidades de IgG contra
gérmenes no patógenos de la propia flora comensal; en cambio, la asociación
entre la cirugía y la colitis ulcerosa sería opuesta. La apendicectomía
ejercería un papel protector contra la aparición de colitis ulcerosa. Los
ratones mutantes sin expresión de receptor para IgA (TCRalfa-/-) presentan
colitis crónica que simula la colitis ulcerosa de los seres humanos. Sin
embargo, cuando estos animales son precozmente apendicectomizados se retrasa la
aparición de la colitis. En conjunto, los hallazgos de la presente investigación
sugieren que la extirpación de las amígdalas y del apéndice se asocia con
descenso considerable de los niveles de la IgA secretoria; la disminución es más
importante en los pacientes sometidos a ambas cirugías. Los estudios futuros
deberán analizar especialmente la posible relación entre las intervenciones y la
aparición de enfermedades inflamatorias intestinales, concluyen los autores.