Año X, N° 154, Mayo 2009
Introducción
Cada vez se acepta más que el asma es un síndrome y no una enfermedad
específica. La patogenia subyacente, las manifestaciones clínicas y la historia
natural presentan una heterogeneidad sustancial. Las medidas convencionales de
funcionalidad respiratoria, tales como la obstrucción de la vía aérea y la
reversibilidad bronquial, brindan información asociada con el fenotipo
fisiológico del asma. Sin embargo, debido a que existe una superposición
considerable entre el asma y otras enfermedades respiratorias, sólo tienen una
utilidad limitada. Más recientemente se propuso la incorporación del esputo
inducido para conocer los diferentes fenotipos del asma; de hecho, si bien la
infiltración eosinofílica es un hallazgo fundamental, en ocasiones los
neutrófilos pueden ser las principales células. Este fenómeno tiene una
importancia terapéutica decisiva porque el asma con inflamación eosinofílica es
la forma que mejor responde al tratamiento con corticosteroides.
Otro marcador es el óxido nítrico espirado (FeON) que, a diferencia del esputo
inducido, es una técnica de fácil realización y que brinda resultados
reproducibles. La determinación del FeON representa un marcador de la
eosinofilia en la vía aérea. Los enfermos con asma atópica tienen mayor FeON en
comparación con controles sanos; sus niveles descienden después del tratamiento
con corticosteroides. Además, su concentración casi siempre es baja en ausencia
de inflamación eosinofílica; en esta situación se deben considerar diagnósticos
alternativos, como asma neutrofílica, ansiedad/hiperventilación, disfunción de
las cuerdas vocales, rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica o enfermedad cardíaca.
Inicio e interrupción del tratamiento con corticoides
La decisión de comenzar el tratamiento con corticoides inhalatorios (CI) en un
paciente con tos, sibilancias o disnea suele ser empírica ya que se asume que
los síntomas obedecen a la presencia de inflamación no controlada de la vía
aérea. No obstante, esta presunción no es del todo correcta; por ejemplo, la
correlación entre los síntomas respiratorios y la inflamación bronquial no es
exacta y, en segundo lugar, no todos los enfermos con inflamación de la vía
aérea responden favorablemente al tratamiento con CI.
Un trabajo reciente reveló que la determinación del FeON podría ser de mayor
aplicabilidad en este sentido. En el estudio, la respuesta a los CI fue
sustancialmente mayor en los enfermos con FeON de más de 47 ppb. La
determinación del FeON también puede ser de ayuda cuando se decide interrumpir
el tratamiento con CI. En un estudio, a diferencia de los enfermos que no
tuvieron recidiva de la enfermedad después del cese de la terapia, los pacientes
que presentaron una recaída tuvieron niveles gradualmente en aumento de la FeON.
La ausencia de eosinófilos en esputo en combinación con FeON bajo anticipa buena
evolución después de la interrupción del tratamiento con CI.
Optimización del tratamiento antiinflamatorio
En muchos países existe la tendencia a aumentar la dosis de CI cuando no se
observa la respuesta esperada (pacientes con asma persistente). Esta conducta se
asocia con elevación sustancial del costo del tratamiento y con mayor riesgo de
efectos adversos sistémicos. Por ende, cualquier estrategia que permita mejorar
la relación entre costo y beneficio es, sin dudas, de gran valor.
El tratamiento debería estar determinado por alguna “medición de inflamación” y
no sólo por los síntomas, el uso de medicación de rescate y el pico de flujo,
tal como ocurre en la actualidad. Por ejemplo, dos grupos demostraron que la
evolución de los pacientes mejoraba cuando las modificaciones del tratamiento se
basaban en los resultados del esputo inducido. Sin embargo, este procedimiento
no es fácilmente aplicable en la práctica diaria. Al contrario, la medición del
FeON podría ser de gran ayuda en el ajuste del tratamiento, en pacientes con
asma crónica persistente.
Asma de difícil control
El FeON, además de ser de ayuda en enfermos con síntomas respiratorios
inespecíficos, también es de utilidad en la evaluación de pacientes con
enfermedad grave o de difícil control. Más aún, actualmente se dispone de
bastante información para poder interpretar correctamente los resultados. En
resumen, los niveles bajos de FeON (por debajo de 25 ppb) en un individuo
asintomático sugieren que puede descenderse la dosis de CI e inclusive
interrumpirse la terapia. Los niveles bajos en un individuo con síntomas revelan
que, cualquiera sea la causa de la persistencia de las manifestaciones,
difícilmente las mismas obedezcan a infiltración eosinofílica en la vía aérea.
En este caso debe replantearse el diagnóstico de asma y deben buscarse otras
afecciones que pueden contribuir en la persistencia de la enfermedad, tales como
rinosinusitis, reflujo gastroesofágico o hiperventilación por ansiedad, a menudo
presentes en forma simultánea.
Por el contrario, los niveles altos de FeON en un sujeto sin síntomas deben
interpretarse en el contexto de la historia clínica; desafortunadamente, añaden
los autores, en los pacientes con asma activa no predicen exacerbación.
Finalmente, la concentración elevada de FeON en enfermos con síntomas sugiere
que el tratamiento no es el adecuado. En este caso, antes de incrementar la
dosis de los CI debe evaluarse la maniobra de inhalación.
Problemas prácticos
Todavía quedan varios interrogantes en relación con la aplicabilidad de la
medición de FeON en la práctica. Por un lado deben definirse con mayor precisión
los puntos de corte, un aspecto fundamental en el diseño e interpretación de los
estudios clínicos al respecto. De hecho, la interpretación de los valores
intermedios (entre 25 y 50 ppb) es, aún hoy, incierta. Cabe mencionar que los
umbrales que actualmente se consideran fueron obtenidos a partir de sujetos
sanos o con asma leve a moderada.
Conclusión
La medición del FeON surge como una interesante herramienta adicional para
establecer el tratamiento óptimo en pacientes con asma y cada vez parece más
factible su incorporación en la práctica clínica diaria.