Año X, N° 152, Marzo 2009
Los síntomas nocturnos son un integrante común del síndrome
asmático. Los estudios sugieren que este fenómeno obedecería a cambios en los
receptores beta adrenérgicos y de corticoides, y también a modificaciones en la
producción de melatonina.
Asma nocturna (AN) e interacción con el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal
Un estudio de 2002 mostró que los niños con AN tenían niveles de cortisol
significativamente más bajos a las 12:00 AM, 8:00 AM y 12:00 PM, en comparación
con controles sanos.Además, se identificó una correlación positiva entre la
concentración de cortisol en 24 horas y la función pulmonar a las 4:00 AM. 8:00
AM y 8:00 PM y una correlación inversa entre el volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF1) en todos los momentos y la magnitud de la variación
circadiana en los niveles de cortisol. La administración de cortisona por vía
intravenosa se acompañó de aumento de la funcionalidad respiratoria y de
descenso de los eosinófilos en sangre.
En otro estudio se determinó la concentración de corticotropina plasmática y los
niveles de cortisol cada 2 horas, durante 24 horas en pacientes con AN. En estos
enfermos, los niveles pico de corticotropina y el área bajo la curva de la
corticotropina en 24 horas aumentaron sustancialmente. Sin embargo no se detectó
un aumento proporcional en el cortisol en pacientes con AN, un fenómeno que
sugiere que la respuesta adrenal a la corticotropina está reducida en pacientes
con AN.
Melatonina, inflamación y función pulmonar en enfermos con AN
La melatonina participa en las variaciones circadianas de la función pulmonar y
de la inflamación. En todos los asmáticos la estimulación de células
mononucleares de sangre periférica se asoció con mayor producción de
interleuquina (IL) 1, IL-6 y de factor de necrosis tumoral alfa. Los resultados
sugieren que si bien la melatonina es una molécula proinflamatoria, el efecto
sería independiente del fenotipo de asma. Sin embargo, in vivo, los niveles de
melatonina fueron más altos en pacientes con AN respecto de sujetos sin AN y
controles.
Inflamación de la vía aérea en AN
Las biopsias bronquiales de enfermos con AN sugieren fuertemente la existencia
de inflamación de la pequeña vía aérea (de menos de 2 mm) y del tejido alveolar.
Se sugirió que las variaciones circadianas en la inflamación del tejido alveolar
podrían tener una participación en el AN. En pacientes con AN se comprobó un
aumento importante del número de eosinófilos por unidad de volumen de tejido a
las 4:00 AM, en comparación con las muestras de enfermos sin AN. En cambio, no
se detectaron diferencias en la cantidad de eosinófilos en las muestras de los
grandes bronquios entre los dos grupos de pacientes, un hallazgo que sugiere una
diferencia en la inflamación del pulmón distal entre asmáticos con AN y sin AN.
Por su parte, el incremento de los eosinófilos en tejido alveolar se relacionó
con el descenso nocturno del VEF1. También se registraron diferencias en otros
tipos celulares (linfocitos CD4+) entre los dos grupos de pacientes.
Tratamiento del AN
La mayoría de los pacientes con AN tiene asma moderada o grave persistente y
debe ser tratada según las recomendaciones internacionales. Sin embargo, en este
contexto debe prestarse especial atención a las estrategias que optimizan el
efecto de los fármacos por la noche.
Un grupo demostró que la administración de triamcinolona por vía inhalatoria una
vez por día a las 3:00 PM tiene igual eficacia antiasmática pero con reducción
de los síntomas de AN, en comparación con el esquema de 4 veces por día; esta
forma de tratamiento no presenta, sin embargo, mayor toxicidad. Además, se
comprobó que la administración de una única dosis a las 5.30 PM era superior en
enfermos con AN, respecto de la aplicación a las 8:00 AM.
En términos de corticoterapia oral es importante considerar la cronoterapia. En
un estudio se observó que en comparación con placebo, con la ingesta de una
dosis de 50 mg de prednisona a las 3:00 PM se observa menor reducción VEF1 por
la noche y mejoría del VEF1 a las 4:00 AM, cambios que no se comprobaron con la
administración de la prednisona a las 8:00 AM o a las 8:00 PM. Además, la
ingesta del fármaco a las 3:00 PM se asocia con reducción del recuento de
eosinófilos.
Aunque los broncodilatadores de acción prolongada deben utilizarse en
combinación con corticoides inhalatorios, en un trabajo se constató que el
salmeterol mejora los valores matutinos del VEF1 y del pico de flujo y que
reduce considerablemente el número de noches con síntomas asmáticos.
Los anticolinérgicos por vía inhalatoria tienen poco efecto sobre el descenso
nocturno de la función pulmonar, esencialmente por su corta vida media. El
bromuro de oxitropio tendría ciertas ventajas en este sentido.
La teofilina, en una única dosis por la noche, representa una buena opción de
tratamiento en pacientes con AN. Un estudio mostró la utilidad de una única
dosis de teofilina de liberación lenta, destinada a lograr niveles en sangre de
8 a 15 mg/l, con lo cual se produce elevación sustancial del pico de flujo
matutino y disminución de la necesidad de salbutamol.
Otros estudios con teofilina de liberación sostenida mostraron resultados
semejantes, con mejoría sustancial del pico de flujo por la mañana, menos noches
con síntomas y menor utilización de medicación de rescate. Sea cual sea el
preparado que se indique es importante que su administración provoque un pico de
concentración sérica por la noche, momento en el que se constata la mayor
obstrucción bronquial, alrededor de las 4:00 AM.
Tratamiento de las patologías concomitantes
En enfermos con AN es importante evaluar otras patologías que pueden ocasionar o
agravar el AN, como reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño y
obesidad.