Año VII, N° 114, Enero 2006
PROPOSITO
Este documento tiene por objeto aportar nuevos elementos para el entendimiento
de la fisiopatología del síndrome conocido como asma humana y proponer un nuevo
esquema de tratamiento que involucra una gran parte de los procesos morbosos que
contribuyen a su patogénesis.
Postular una teoría que explique el o los posibles mecanismos de acción de
los anestésicos locales en el alivio del paciente con asma bronquial.
INTRODUCCION
Las enfermedades respiratorias son las enfermedades más comunes en los humanos
de todas las edades, y la principal causa de hospitalización, entre ellas el
asma bronquial.
Su definición, causas y factores de riesgo están entendidos solo parcialmente,
lo que lleva a la dificultad de obtención de datos confiables y comparables
entre los distintos países, y a la multiplicidad de enfoques terapéuticos.
En los últimos años la percepción del asma ha cambiado de una enfermedad
primaria caracterizada por la alteración de la función de la musculatura lisa a
una enfermedad caracterizada principalmente por un proceso inflamatorio agudo o
crónico.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica compleja de las vías aéreas donde
se encuentran comprometidas múltiples células estructurales e inflamatorias y
más de medio centenar de mediadores inflamatorios, dando como resultado edema de
la mucosa bronquial, incremento de las secreciones bronquiales, obstrucción de
la vía aérea e hiperreactividad bronquial.
A pesar del más profundo conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos del
asma en los últimos años se ha encontrado gran dificultad en el desarrollo de
nuevos tratamientos.
Muchos de los tratamientos disponibles combinan un buen control del asma con un
aceptable perfil de efectos colaterales.
El asma es una de las pocas enfermedades crónicas en el mundo desarrollado que
está aumentando su prevalencia. (1) (2) (3).
ASMA
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el cual juegan un papel
importante muchas células y elementos celulares, en particular mastocitos,
eosinófilos y linfocitos T, macrófagos y células epiteliales. En individuos
susceptibles esta inflamación ocasiona episodios recurrentes de sibilancias,
disnea y tos especialmente al amanecer; Estos episodios se asocian con
obstrucción variable de la vía aérea que es reversible espontáneamente o con
tratamiento. La inflamación ocasiona un aumento de la reactividad bronquial a
una gran variedad de estímulos.
En algunos casos de asma del adulto particularmente crónicos y severos se pueden
presentar lesiones irreversibles de las vías aéreas que llevan a la obstrucción
crónica del flujo del aire. (4)
EPIDEMIOLOGIA
La diversidad de datos de todo el mundo, en los textos y en la literatura
especializada proporciona cifras diversas que llevan a la confusión, de éstos
extractamos afirmaciones como que en el mundo hay 150 millones de personas con
asma, que el 20 % de la población general presenta sibilancias durante la niñez,
El asma afecta al 10 - 20 % de la población.
Entre 1980 y 1987 las tasas de prevalencia aumentaron en un 29 %, entre 1970 y
1987 el número de hospitalizaciones por asma se triplicó.
Entre 1980 y 1987 la tasa de mortalidad por asma en EEUU aumentó en un 31 %.
En todo el mundo se ha registrado un aumento de la mortalidad debida al asma.
Las personas de raza negra requirieron el doble de hospitalización que las de
raza blanca. (4).
TIPOS DE ASMA
Asma intermitente y rinitis estacional
Inflamación de la vía aérea caracterizada principalmente por infiltración de
eosinófilos y mastocitos, aumento de la proteína matriz intracelular tenacina en
la membrana basal bronquial, presencia de linfocitos T, células T CD4+ CD25+ y
CD3+ y engrosamiento de la membrana de la mucosa nasal.
Asma leve y moderada persistente
Estado inflamatorio con aumento de los niveles de histamina, presencia de
neurotoxinas derivadas de los eosinófilos, aumento de los niveles de tryptasa,
aumento de los niveles de prostaglandinas D2, incremento de los niveles de
leucotrienos LTC4, presencia de interleukinas, del factor de necrosis tumoral
ALFA TNF, del factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos, e
incremento del RNA de transferencia para interleukinas.
Asma severa persistente
Se encuentra en el paciente corticoesteroide dependiente, en el que se hallan
aumento de células T CD25+, activación persistente de células T, aumento de la
concentración de interleukinas IL8, y complejos de IL8 IgA.
Asma no alérgica
Incremento de los receptores de interleukinas IL2 e IL25, Aumento del antígeno
del leucocito en el locus DR del cromosoma, e incremento del antígeno-1 del
leucocito vascular.
Asma aspirinosensitiva
Estado alérgico con la presencia aumentada de mastocitos, eosinófilos, y niveles
elevados de leucotrienos LtE+ en orina, y disminución de macrófagos. (6) (7).
FISIOPATOLOGIA
La obstrucción de las vías aéreas que se produce en el asma se debe a una
combinación de factores que incluyen el espasmo de la musculatura lisa que
lleva a la bronco constricción sostenida, el edema de la mucosa, el aumento de
la secreción mucosa, la infiltración por células inflamatorias (eosinófilos,
mastocitos, linfocitos T) en las paredes de las vías aéreas, con lesión y
descamación importantes del epitelio.
Dentro de las múltiples causas de bronco constricción encontramos la liberación
de mediadores alergénicos y no alergénicos, desbalance autonómico, la
inflamación por contaminación viral, bacteriana, ambiental e idiopática, las
causas iatrogénicas como el bloqueo adrenorreceptor, los factores sicológicos y
el ejercicio físico. (5).
La presencia y el comportamiento de elementos tales como el sistema nervioso
autónomo, el sistema del complemento, el calcio en su forma de iones libres(Ca++),
las membranas del las células del epitelio del tracto respiratorio, las
membranas de las células liberadoras de mediadores inflamatorios (mastocitos,
eosinófilos y linfocitosT los procesos alérgicos, infecciosos, e inflamatorios
del aparato respiratorio superior, y la lipofilicidad de ciertas sustancias
son importantes para entender la fisiopatología del asma bronquial y su
respuesta al tratamiento propuesto en el presente documento.
Mastocitos
Se encuentran en la vecindad de vasos sanguíneos o linfáticos, en cercanías de
estructuras nerviosas, en la dermis o bajo la mucosa del tracto respiratorio
o digestivo. La población de mastocitos en la mucosa nasal normal es de 200 a
400 por mm3, y en procesos riníticos agudos puede llegar a ser de 2000
mastocitos por mm3. Cuando un alergeno entra en contacto con moléculas de IgE
desencadena una cascada de señales que culminan con el proceso de degranulación
del mastocito, dando como resultado la liberación de citocinas, mediadores
inflamatorios preformados como la histamina, y se generan mediadores recién
formados como los leucotrienos, tromboxanos y prostaglandinas como consecuencia
del metabolismo del ácido araquidónico a partir de los lípidos de la membrana, e
igualmente proteoglicanos, tryptasa, proteasas neutras, hidrolasas ácidas, y
carboxipeptidasa A.
La activación y degranulación de los mastocitos es también posible mediante
mecanismos que no requieren la presencia de alergenos, por la acción de
derivados del sistema del complemento, citocinas, procesos infecciosos y
sustancias químicas.
La histamina ocasiona fenómenos de vasodilatación, aumento de la permeabilidad
vascular, contracción del músculo liso bronquial y edema tisular, estimula a los
linfocitos, interviene en la generación de prostaglandinas; A través de los H2
eleva los niveles de AMPc y los H1 de los GMPc, atrae eosinófilos.
La activación de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa genera diversos
metabolitos proinflamatorios como prostaglandina D2, y leucotrienos C4, D4, y
E4, los que estimulan la vasodilatación, el aumento de la permeabilidad vascular
y la quimiotaxis de los leucocitos.
Los mastocitos producen una amplia gama de citocinas tales como IL-1, IL-3,
IL-4, IL-5, IL-6, INFgama, y TNF alfa, factor estimulante de colonias de
granulocitos-macrófagos y ciertas quimocinas; SRS-A (sustancia de reacción lenta
anafiláctica).
Tales procesos tienden a fomentar y perpetuar la respuesta inflamatoria, por lo
cual el mastocito constituye una pieza clave en los procesos de
hipersensibilidad tanto inmediata como retardada.
Eosinófilos
Granulocitos derivados de las mismas células madre que los mastocitos,
neutrófilos y basófilos. La cantidad circulante es pequeña y la mayoría se
encuentran en los tejidos. La eosinofilia normal es de 1-3% de la formula
leucocitaria, pero en los asmáticos es de 50-250 eosinófilos por mm3 (5-6% de la
formula).
Presenta en su membrana leucotrieno B y varias citocinas además de receptores
para las Ig G, A y E, de esta manera interviene en las reacciones alérgicas y
otros procesos inmunológicos. Liberan tanto mediadores preformados como
derivados lipídicos y citocinas. Los gránulos específicos contienen hidrolasas
lisosomales y péptidos catiónicos (proteína básica mayor, proteína catiónica del
eosinófilo, neurotoxina derivada del eosinófilo, y peroxidasa eosinofílica).
Estas moléculas poseen propiedades tóxicas para las células normales, y por
tanto se consideran como los principales mediadores del daño tisular observado
en algunos procesos alérgicos como el asma.
Entre los principales derivados lipídicos se encuentran el factor activador de
plaquetas y los leucotrienos C4, D4, y E4, los que intervienen en los procesos
de quimiotaxis, Aumento de permeabilidad vascular y edema de tejidos. Los
eosinófilos son una de las principales fuentes de citocinas. Producen IL-3,
IL-5, y GM-CSF, que favorecen la proliferación, migración, y activación de
nuevos eosinófilos, liberan factor de crecimiento tumoral y otras interleukinas
involucradas en la respuesta inflamatoria, la fibrosis y la reparación tisular y
poseen moléculas receptoras para derivados de la cascada del complemento.
Son atraídos hacia el lugar del antígeno mediante la acción de compuestos
presentes en los mastocitos y basófilos (Factor quimiotáctico eosinófilo de la
anafilaxia, la histamina, el leucotrieno B4, y el complejo trimolecular del
complemento). Son fagocitos, modulan reacciones de hipersensibilidad inmediata
mediante la degradación o inactivación de los mediadores liberados por los
mastocitos (histamina, leucotrienos, fosfolípidos y heparina).
Se encuentra aumentado en el asma, rinitis alérgica, aspergilosis broncopulmonar
alérgica, neumopatía ocupacional, y reacciones medicamentosas
Linfocitos T
Constituyen el 70-80% de los linfocitos circulantes. Provienen de células
pluripotenciales de la médula ósea que dan lugar a células precursoras que se
ubican en el timo, donde maduran y originan linfocitos CD4 (ayudadores) o CD8
(citotóxicos).
Las moléculas alergénicas son reconocidas, fagocitadas, y procesadas por el
macrófago, el linfocito B u otras células presentadoras de antígenos, siendo
luego expresadas en la membrana junto al complejo mayor de histocompatibilidad
tipo II. Estos fragmentos son presentados al linfocito T que identifica el
antígeno mediante receptores específicos, y así queda activado para producir
citocinas proinflamatorias, que inducen la síntesis de IgE.
Las células T CD4 ó CD8 indiferenciadas producen interleucina 2 (IL-2) hasta que
son activadas, y por acción de la IL-12 producida por los macrófagos, se
diferencian los linfocitos TH1. Estos linfocitos producen grandes cantidades de
IL-2, interferón gama, y factor de necrosis tumoral Beta.
Los linfocitos T indiferenciados expuestos a IL4 originan células TH2, las
cuales intervienen en los fenómenos alérgicos mediados por IgE, pues liberan
IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, e IL-13.
Epitelio
El epitelio de las vías aéreas es algo más que una simple barrera física que
protege el tejido subyacente de las agresiones del medio. Todo el sistema, desde
la traquea hasta los bronquios esta recubierto por un epitelio que descansa
sobre una delgada membrana basal.
Las células epiteliales juegan un papel importante en la iniciación de la
enfermedad alérgica de las vías respiratorias y en el mantenimiento de la
inflamación crónica en la enfermedad prolongada Las células epiteliales liberan
citoquinas y mediadores proinflamatorios que a su vez atraen los eosinófilos
estableciéndose un ciclo de eventos que perpetúan la inflamación. Los cuerpos
neuroepiteliales son conglomerados (10 a 30) que contienen serotonina, presentan
una gran inervación y pueden estar involucradas en el mantenimiento del calibre
de las vías aéreas.
El epitelio aloja en la submucosa a mastocitos y eosinófilos donde son atacados
por la IgE E, y por factores derivados de la cascada del complemento.
Tras la interacción de los mastocitos y basófilos intraluminales y mucosas
superficiales, con los agentes específicos u otros agentes degranuladores, se
provoca una alteración de la barrera epitelial respiratoria permitiendo el paso
de material inhalado a través de a las células localizadas mas profundamente
produciendo de nuevo el ciclo de fenómenos inflamatorios en profundidad.
Leucotrienos
Son productos derivados del metabolismo del ácido araquidónico, son poderosos
agentes broncoconstrictores, aumentan la producción de moco y la dilatación
microvascular, juegan un papel muy importante en la inflamación y la obstrucción
de la vía aérea. El paso limitante de la formación de los productos del ácido
araquidónico(cascada del ácido araquidónico) es la liberación del ácido
araquidónico libre a partir del depósito de fosfolípidos de la membrana por
mediación de las fosfolipasas A2 y/o C; Este es un proceso que depende del
Calcio (Ca++).
Tras ser liberado el ácido araquidónico se convierte en prostaglandinas,
tromboxanos, y leucotrienos.
En la segunda vía del metabolismo del ácido araquidónico, l 5-lipooxigenasa
forma una serie de leucotrienos (A4, B4, C4, D4, E4, y F4).
Los leucotrienos tienen un efecto broncoconstrictor entre 200 y 20.000 veces
superior a la histamina y se consideran los principales mediadores
fisiopatológicos de la respuesta inflamatoria, potentes en el aumento de la
permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos a y la producción del edema.
Citocinas
Son polipéptidos, secretados por los linfocitos y monocitos en respuesta a la
interacción con un antígeno específico, un antígeno inespecífico, o un producto
estimulante soluble inespecífico. (Ej. Endotoxina u otras citocinas).
Regulan la magnitud de la respuesta inflamatoria e inmunitaria, y entre sus
efectos principales está la producción de fiebre, activación linfocítica,
inflamación, proliferación de células T, liberación del factor tisular,
proliferación de mastocitos, quimiotaxis, y activación de neutrófilos.
Inmunoglobulina E (IgE)
Es el pilar de las reacciones de hipersensibilidad inmediata, se encuentra
principalmente en las secreciones respiratorias y mucosas de tracto GI, es
sintetizada por los linfocitos B.
Se une a las membranas de PMN, basófilos y mastocitos mediante receptores
específicos desencadenando una secuencia de fenómenos responsables de la
hipersensibilidad inmediata. (4) (9) (10) (11) (19).
Sistema nervioso autónomo
Tanto las fibras adrenérgicas (simpático) como las colinérgicas (parasimpático)
inervan la musculatura lisa bronquial. En el pulmón el estímulo parasimpático es
de contracción muscular y el estímulo simpático es de relajación (receptores
BETA). El Parasimpático produce una acción de estimulación sobre las glándulas
bronquiales aumentando la secreción. (8).
Músculo liso bronquial
La localización del músculo liso en las paredes del árbol traqueobronqial es
variable en las vías aéreas de diferente tamaño. Los bronquiolos pequeños y
medianos muestran una capa muscular definida. El músculo liso no finaliza en los
bronquiolos terminales, pues se ha identificado la presencia de fibras
musculares en los conductos alveolares.
El proceso de contracción supone la hidrólisis de ATP y una interacción entre
actina y miosina iniciada por iones cálcicos (Ca++). Presenta una fuerte
respuesta contráctil a la histamina. (8).
Calcio (Ca++)
Los iones cálcicos libres (Ca++) regulan la permeabilidad de la membrana
celular, regulan la excitabilidad del sistema nervioso autónomo, e intervienen
en la contractilidad muscular Su presencia es necesaria para la activación del
sistema del complemento y para la liberación del ácido araquidónico y posterior
formación de los leucotrienos. (4) (8).
Membranas celulares
Las membranas celulares se componen fundamentalmente de una matriz lipídica
bimolecular que contiene sobretodo colesterol y fosfolipidos. , Y macromoléculas
protéicas globulares de volumen y composición variables que participan en el
transporte y con función de receptores. Los lípidos de la membrana
proporcionan estabilidad a ésta y determinan sus características de
permeabilidad. (8).
La porción lipídica de la membrana y las propiedades lipofílicas de algunas
sustancias constituyen una parte importante dentro de la patogénesis del asma y
en el tratamiento propuesto.
Sistema del complemento
La activación y acción del sistema del complemento ya sea por la vía clásica o
la vía alterna termina en la conformación del complejo de ataque de membrana
(CAM), cuya acción sobre la membrana de las células inflamatorias depende
del componente lipídico de la membrana y de las propiedades
lipofílicas del CAM.
La vía clásica es activada por complejos Ag-Ac, la macromolécula C1 que da
inicio a la vía clásica solo permanece intacta en presencia de Ca++.
La vía alterna es activada por sustancias como paredes de levaduras y pared
celular bacteriana en forma de respuesta inespecífica o natural.
Las actividades biológicas asociadas a la actividad del complemento y que
contribuyen a la patogénesis del asma son la lisis
celular y degranulación de mastocitos (liberación de mediadores inflamatorios),
la activación de los receptores, la actividad anafilotoxínica (C3aC5a) que lleva
al aumento de la permeabilidad vascular la contracción del músculo liso,
quimiotaxis y aumento de la adherencia celular (fagocitosis). Componentes
importantes de la respuesta inmunitaria en los procesos inflamatorios. Actúa
también sobre, macrófagos, linfocitos B, monocitos, hematíes, plaquetas,
linfocitos T, neutrófilos, y células endoteliales. Las actividades del sistema
del complemento están limitadas en el tiempo por la vida media de sus
componentes y por los inhibidores naturales de algunos factores presentes en el
suero, sin embargo un escape de este control puede ocasionar daños en los
tejidos propios del huésped produciendo reacciones alérgicas o de
hipersensibilidad o reacciones autoinmunes. (5).
HIPOTESIS ACERCA DE LA PATOGENESIS DEL ASMA BRONQUIAL
De la patogénesis del asma se pueden formular cinco hipótesis o teorías a saber:
Alergénica, Neurogénica o colinergica, miogénica, genética, e inflamatoria. (6).
Teoría Alergénica
Se estipula que el asma es fundamentalmente un proceso alérgico, donde la IgE
causa la degranulación de los mastocitos localizados en las proximidades del
músculo liso de la vía aérea, la liberación de sustancias broncoactivas
desencadena el broncoespasmo y el edema, y donde la histamina y las sustancias
de reacción lenta de la anafilaxis (leucotrienos C4 y D4) actúan como
importantes factores patogenésicos.
Teoría Neurogénica o colinérgica
El asma es una enfermedad nerviosa, la broncoconstricción refleja colinérgica
ocurre como respuesta a la inhalación de sustancias irritantes. Todo el árbol
bronquial está sembrado de receptores neurológicos sensibles a la irritación.
El interés más reciente sobre los mecanismos neurógenos se ha centrado en los
Neuropéptidos liberados por los nervios sensoriales mediante una vía refleja
axonal, que provocan una fuerte respuesta broncoconstrictora. Estos péptidos
incluyen la sustancia P (permeabilidad vascular y secreción de moco), la
Neuroniacina (broncoconstricción), y el péptido relacionado con la calcitonina
(vasodilatador).
Se piensa además que puede haber deficiencias de BETA adrenoreceptores,
Hiperrespuesta parasimpática o ambas.
Teoría Miogénica
La contracción sostenida del músculo liso bronquial (broncoespasmo) es el
principal agente causal de la obstrucción de la vía aérea en el paciente
asmático.
La transformación de una musculatura lisa normalmente reactiva en una
musculatura lisa hiperreactiva es el resultado de una migración de células
forasteras a la vía aérea donde van a interactuar directamente con el músculo
liso, con el epitelio, o con ambos para ocasionar Sobrerregulación de la
respuesta de la vía aérea y posible Hipersensibilización con la subsecuente
liberación de mediadores.
Teoría genética
Aunque se supone que el asma tiene un componente hereditario importante, su
mecanismo de herencia permanece pobremente definido.
Teoría inflamatoria
El asma es en realidad una enfermedad inflamatoria de las vías aérea. La
respuesta inflamatoria incluye la infiltración por eosinófilos, mastocitos y
linfocitos, y la descamación de células epiteliales y liberación de leucotrienos.
La enfermedad activa presenta unas vías aéreas hiperreactivas y una respuesta
bronconstrictora aumentada frente a diferentes estímulos, y el grado de
hiperreactividad está estrechamente ligado a la intensidad de la inflamación.
Se produce daño del epitelio de las vías aéreas por parte de las proteínas de
los eosinófilos, a su vez los macrófagos, los linfocitos, y sus productos de
secreción perpetúan la inflamación.
Los mediadores inflamatorios identificados en las secreciones de las vías aéreas
del paciente asmático contribuyen a la constricción bronquial, la Hipersecreción
de moco y la Hiperpermeabilidad microvascular, la cual provoca edema de la
submucosa, aumento de la resistencia de las vías aéreas y contribuye a
incrementar la hiperreactividad bronquial. (6) (9) (10) (11) (12).
Solamente una teoría que involucre todos los anteriores conceptos y que tenga
en cuenta además la importancia de los procesos infecciosos de la vía aérea, así
como los procesos mórbidos en el aparato respiratorio superior, en la génesis y
persistencia del estado asmático puede dar una idea aproximada del problema y
acercarnos a un esquema de tratamiento que le reporte bienestar al paciente.
El asma no es una enfermedad aislada circunscrita a un trastorno respiratorio y
explicada suficientemente por las definiciones halladas en los textos sino que
se trata de un verdadero síndrome, conjunto de estados morbosos que compromete
toda la vía aérea desde la mucosa nasal hasta el último alvéolo pulmonar.
(El presente documento omitirá la presentación clínica y exámenes paraclínicos
suficientemente conocidos por el personal médico).
RELACIONES ENTRE EL ASMA Y OTRAS PATOLOGÍAS
Asma y rinitis alérgica
La rinitis puede ser un factor causal en el desarrollo del asma, o puede agravar
el estado asmático, la obstrucción nasal ocasionada por la rinitis puede
desencadenar un ataque de asma, las estimaciones muestra que del 60 al 78% de
los pacientes asmáticos tienen rinitis alérgica coexistente, y entre el 20 y el
38% de los pacientes riníticos padecen de asma.
Estudios recientes reportan una prevalencia de rinitis en asmáticos de 4 a 6
veces mayor que en la población general.
Los resultados de algunos estudios hacen suponer que el drenaje directo de
células y mediadores inflamatorios del aparato respiratorio superior al árbol
traqueobronquial desencadenan el proceso asmático a partir de patología
otorrinolaringologica de origen alérgico, viral o bacteriano. (12) (20).
Asma e infección viral
Los rinovirus y el virus respiratorio sincitial pueden ocasionar una respuesta
anormal a irritantes inhalados tanto en pacientes asmáticos como en no asmáticos
semanas o meses después de la infección viral. Las infecciones por estos virus
pueden desencadenar crisis en pacientes con asma preexistente.
Asma e infección bacteriana
La presencia de bacterias altera los mecanismos de defensa del tracto
respiratorio produciendo cambios que predisponen a futuras infecciones y
aumentan la hiperreactividad.
Los productos bacterianos y las proteasas producidas por las células
inflamatorias inhiben la actividad mucociliar directamente o por lesión del
epitelio respiratorio. Estos productos bacterianos ocasionan una respuesta
inflamatoria, aumentando los niveles de enzimas proteolíticas y elastolíticas
capaces de inducir lesiones destructivas del epitelio de la vía aérea.
El presente documento pretende insistir sobre la importancia del proceso
infeccioso no solamente de origen viral, sino también el bacteriano en la
patogénesis y permanencia del estado asmático.
Asma y patología ORL
En la anamnesis del paciente asmático deben revisarse sus antecedentes
personales de afecciones ORL tales como amigdalitis crónica, amigdalitis a
repetición, presencia de pólipos nasales, hipertrofia de cornetes, Sinusitis,
otitis media, laringitis y demás afecciones respiratorias como la bronquitis
crónica y los cuadros gripales a repetición, como también los antecedentes
quirúrgicos del aparato respiratorio superior.
Asma en el embarazo
La incidencia del asma durante la gestación es del 1% y de la crisis asmática
grave y estatus asmático es menor de 1/10 de las pacientes de riesgo. El
embarazo no tiene un efecto constante sobre el asma aunque el deterioro es mas
frecuente que la mejoría. El asma no presenta efectos constantes sobre la
gestación, pero se ha asociado con parto prematuro y retardo en el crecimiento
intrauterino. (4).
Asma y herencia
Se han encontrado en la práctica diaria y en estudios dirigidos una relación de
asociación importante entre el paciente y la historia familiar. En un estudio de
corte en 1226 niños entre los 6 y los 12 años de edad en Turquía,
aproximadamente una quinta parte de los niños entrevistados tenia una historia
familiar de enfermedad atópica. Dentro de los niños que presentaban dicha
historia familiar la prevalencia de todos los estados alérgicos fue más alta.
Un estudio de corte en niños entre los 9 y los 11 años de edad de 6.665 familias
en Alemania encontró que en familias que incluían un pariente alérgico, el
riesgo de los niños de desarrollar asma, rinitis alérgica, o dermatitis atópica
era entre 1.4 y 3.6 veces mas alto que en las familias que no incluían un
pariente alérgico.
Este estudio encontró que el riesgo del niño era predominantemente relacionado
con el trastorno de la vía o la afección alérgica específica que se había
desarrollado en el pariente.
En un estudio entre 208 individuos con rinitis alérgica, el 42% tenían parientes
con rinitis alérgica, 28% tenían parientes asmáticos, y el 30% no tenían
parientes con alguna de estas afecciones. (6).
Herencia vs. Contagio
Tradicionalmente se ha practicado por parte del personal médico y del personal
involucrado en el manejo del paciente asmático el interrogatorio y la
investigación de los antecedentes familiares relacionados con asma o estados
alérgicos.
Deben igualmente revisarse los antecedentes patológicos de los familiares
cercanos y personas convivientes en el mismo domicilio acerca de las afecciones
ORL y del aparato respiratorio mencionadas arriba.
TRATAMIENTO
El presente documento omitirá la descripción de los múltiples tratamientos
existentes, con su grado de efectividad, fallas y efectos colaterales
suficientemente conocidos por el personal médico para dar paso a la nueva
propuesta de tratamiento.
La medicación propuesta debe combinar y mejorar los atributos favorables de los
broncodilatadores orales, los corticoides, y los agentes inhalados e
intranasales.
Tal medicación debe poseer cualidades antiinflamatorias dentro de la vía aérea y
minimizar los efectos colaterales de los antialérgicos, los broncodilatadores y
los esteroides y disminuir la excesiva dosificación de los inhaladores, así como
los altos costos y la limitada acción de los antileucotrienos.
En la búsqueda de un nuevo tratamiento debe tenerse en cuenta la eficacia,
integralidad, facilidad de administración, disminución o eliminación de efectos
colaterales, largos períodos asintomáticos y disminución de costos.
El desarrollo de una medicación oral sería lo ideal, pero se ha demostrado que
las terapias antiasmáticas más efectivas son aquellas administradas por vía
nasal. (13) (14) (15) (16).
ANESTESICOS LOCALES
Los anestésicos locales han sido largamente utilizados mediante su aplicación
tópica en la mucosa nasal para un gran número de procedimientos
otorrinolaringológicos. (17).
Química
El anestésico local clásico, la cocaína se obtiene de una planta, los demás
agentes anestésicos son productos sintéticos.
Grupo 1. Ligados a un éster
Grupo 2. Ligados a una amida
Conformación de la molécula:
1. Una cadena lipófila aromática
2. Una cadena intermedia
3. Un grupo hidrófilo amino
En los compuestos tipo éster como la procaína, la cadena lipófila
aromática la proporciona el ácido P-amino benzoico. En los agentes tipo amida
como la lidocaína, la xilidina constituye la cadena lipófila aromática.
El grupo lipófilo aromático hace la molécula fácilmente soluble en los
lípidos de las membranas celulares.
Procaína
La procaína, (Clorhidrato de P-aminobenzoil-dietil-amino-etanol), fue el primer
anestésico local sintético. Es probablemente el menos tóxico de todos los
anestésicos locales, de rápido inicio de acción y corta duración, es destruido
rápidamente por el hígado al llegar a la circulación.
Puede darse grandes cantidades a animales de laboratorio por inyección
intravenosa sin ocasionar la muerte. En las cantidades que se emplean en cirugía
general y especial, lo mismo que en odontología, la procaína esta casi libre de
efectos desagradables sobre los sistemas respiratorio y circulatorio.
Se han inyectado hasta 360 CC de la solución al 1% y hasta 570 CC de la solución
al 0.5% sin que se presenten síntomas enojosos. La infiltración de 0.5 CC al 2%
no produce vasoconstricción ni vasodilatación y no deja efectos posteriores
sobre los tejidos. La aplicación de una solución concentrada al 20% en heridas
frescas no produce irritación, e instilado sobre los ojos no presenta efecto
sobre la pupila, la aplicación sobre la conjuntiva o la cornea en solución o aun
en polvo es solo ligeramente irritante.
Dosis letal mínima en miligramos por kilogramo de peso corporal
En ratas subcutáneamente 750 miligramos /Kg.
En cobayos subcutáneamente 425 miligramos /Kg.
En conejos por vía intravenosa 53 miligramos /Kg.
Lidocaína
La lidocaína es un anestésico local de tipo amida, es actualmente el anestésico
local de mas uso, inicio de acción bastante rápido, duración de acción bastante
prolongada, con una potencia y toxicidad 2 ó 3 veces mayor que la procaína. Se
dispone de soluciones al 4% de lidocaína para uso tópico para anestesia de la
nariz, orofaringe y árbol traqueobronquial.
La lidocaína posee un gran número de usos no anestésicos, como antiarrítmico en
pacientes con arritmias ventriculares, antiepiléptico, y analgésico intravenoso.
Absorción y metabolismo de los anestésicos locales
Los anestésicos locales no penetran la piel intacta en grado importante.
La absorción de los anestésicos locales a partir de su aplicación tópica en
membranas mucosas puede ser rápida, y en algunos casos la concentración en
sangre puede acercarse a la obtenida mediante la administración intravenosa. El
anestésico local difunde hacia el interior de las células epiteliales y hacia
los vasos sanguíneos vecinos.
La masa sanguínea del anestésico local se diluye principalmente en su paso a
través del pulmón, el que proporciona una base amortiguadora contra la
concentración elevada de los anestésicos locales. En la orina se excretan en
pequeñas cantidades sin modificarse. , La mayor parte se metaboliza en la sangre
o en el hígado en metabolitos conjugados que son farmacológicamente inactivos y
se excretan fácilmente. Estos procesos se realizan con relativa rapidez de tal
forma que la mitad del medicamento en la corriente sanguínea generalmente
desaparece en un lapso de 15 a 20 minutos.
Toxicidad
Los anestésicos locales tienen la ventaja de ser administrados por personal
medico, que está presente en el caso de suceder algún fenómeno tóxico.
La toxicidad de los anestésicos locales como la de cualquier sustancia, depende
de la dosis, la naturaleza de la droga, la idiosincrasia individual, la
velocidad de absorción y su eliminación.
La depresión respiratoria es el efecto tóxico más importante y constituye la
causa habitual de muerte en envenenamiento procaínico, además depresión
circulatoria con caída de la presión arterial, efectos sobre el SNC y la corteza
cerebral, reacciones cutáneas de tipo edematoso o urticarial y choque
anafiláctico.
Mecanismo de acción de los anestésicos locales
Dentro del mecanismo de acción de los anestésicos locales se mencionaran
solamente las propiedades que tienen que ver con su posible efecto en el
tratamiento del asma bronquial que es el objeto del presente documento.
El proceso fundamental en la conducción nerviosa es un aumento de la
permeabilidad de la membrana al sodio. Los anestésicos bloquean la conducción
nerviosa interfiriendo la permeabilidad al sodio mediante el desplazamiento de
los iones de calcio (Ca++), ésta sustitución del Ca++ por el anestésico
local produce la estabilización de la membrana.
La efectividad del anestésico local depende del tipo de fibra a ser bloqueada a
saber: motoras, sensitivas y autonómicas. Las fibras autonómicas por ser más
delgadas pueden ser bloqueadas por soluciones relativamente débiles. (18).
TEORIA SOBRE EL MECANISMO DE ACCION DE LOS ANESTESICOS LOCALES EN EL ALIVIO
DEL PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL
La aplicación tópica del anestésico local en la mucosa nasal en la forma
descrita más adelante pasa rápidamente a la submucosa que es el asiento
principal de mastocitos y eosinófilos.
Acción anti-inflamatoria
La acción antiinflamatoria de los anestésicos locales se produce a nivel del
epitelio de la vía aérea mediante los siguientes mecanismos:
La estabilización de la membrana celular mediante la cadena lipófila aromática
del anestésico que se adhiere a la porción lipídica de la membrana.
Esta estabilización de la membrana celular del epitelio de la vía aérea impide
la liberación de citoquinas y neuropeptidos.
Se produce igualmente estabilización de la membrana celular de mastocitos y
eosinófilos por el mismo proceso bloqueando la liberación de histamina y
leucotrienos y demás mediadores inflamatorios.
La ocupación de la porción lipídica de la membrana celular impide la acción del
CAM (complejo de ataque de membrana del complemento), impidiendo también
de esta forma la liberación de mediadores inflamatorios.
La estabilización de la membrana bloquea igualmente la acción de la IgE.
Se impide también la activación del sistema del complemento por el
desplazamiento de los iones de Ca++,
Broncodilatación
La acción broncodilatadora del anestésico local se debe al bloqueo autonómico
produciendo un efecto simpaticolítico y parasimpaticolítico.
Se produce entonces una inhibición de la liberación de neuropéptidos
comprometidos en la patogénesis del asma de acuerdo con la teoría colinérgica.
Igualmente el bloqueo autonómico produce relajación del músculo liso bronquial.
La relajación del músculo liso bronquial se obtiene también por el
desplazamiento de los iones de Ca++ bloqueando la interacción
de la actina y la miosina necesaria para la contracción muscular.
Descongestión
El bloqueo autonómico inhibe la secreción mucosa.
En vista de los largos períodos asintomáticos, es de suponer que la aplicación
de esta medicación asociada a las demás medidas propuestas en el presente
protocolo induce de una forma más permanente la reparación y estabilización del
epitelio de la vía aérea
La aplicación del anestésico local en la forma propuesta a continuación logra
los efectos descritos arriba en el asma, con la eliminación inmediata del uso de
inhaladores, y la disminución o eliminación del uso de esteroides orales.
La aplicación del tratamiento propuesto proporciona también una mejoría franca
en patologías tales como amigdalitis a repetición, rinitis, hipertrofia de
cornetes, sinusitis crónica, bronquitis crónica, faringitis, y en pacientes con
cuadros gripales a repetición.
En los pacientes con enfisema pulmonar se obtiene una mejoría parcial, pues se
reduce el proceso inflamatorio y de broncoconstricción, pero obviamente persiste
el proceso enfisematoso.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Con lidocaína
3.0 (tres) mililitros de lidocaína al 1% sin epinefrina disueltos en
50mililitros de agua destilada.
Con una jeringa desechable de 10 c.c. sin aguja, se instilan 5 mililitros de la
solución en cada ventana nasal hasta completar los 50 mililitros.
Con procaína
5.0 (cinco) mililitros de procaina al 1% disueltos en 50 mililitros de agua
destilada.
Solamente debe usarse uno de los dos anestésicos
Ejercicios de descongestión
El medico o terapista coloca ambas manos a lado y lado del esternón sobre la
reja costal del paciente, le pide al paciente que haga inspiraciones profundas y
luego presiona el tórax del paciente durante la fase espiratoria.
Esta maniobra provoca tos en algunos pacientes, lo que favorece la movilización
de secreciones.
Se practican tres sesiones con intervalos de 5 a 7 días.
Dosis total recibida
Cuando se utiliza lidocaina, la dosis total recibida por el paciente es de 30
miligramos, y cuando se utiliza procaina, la dosis total recibida por el
paciente es de 50 miligramos, la mayor parte de los cuales es eliminado en el
mismo momento de su aplicación.
Estas dosis están muy por debajo de la dosis recibida por un paciente en
cualquier otro tipo de procedimientos, y también muy por debajo de la dosis
letal mínima mencionada en el presente documento.
Medidas complementarias
Debe detectarse y tratarse el proceso infeccioso coexistente.
Debe detectarse y tratarse el proceso infeccioso de las vías aéreas en los
íntimos del paciente (padre, madre en caso de niños, esposo, esposa en caso de
adultos, personas convivientes en el mismo domicilio)
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